遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果的關鍵影響因素識別研究
——基于模糊DANP法

翟運開 郭柳妍 路 薇 趙棟祥

1.鄭州大學管理工程學院 河南鄭州 450001

2.國家遠程醫(yī)療中心·互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)與應用國家工程實驗室 河南鄭州 450052

遠程醫(yī)療是在網(wǎng)絡化、智能化條件下發(fā)展并成熟起來的一種先進的醫(yī)療服務模式，能夠克服時間和地域的限制，實現(xiàn)遠距離問診，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療服務能力，降低就診費用，提高社會經(jīng)濟發(fā)展水平。[1-2]近年來，國家相繼出臺了一系列政策法規(guī)，鼓勵和支持遠程醫(yī)療的發(fā)展，如頒布遠程醫(yī)療試點工作類的文件推動遠程醫(yī)療試點項目的發(fā)展，出臺遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設技術指南為技術的基礎要求、性能需求和信息安全等提供整體思路，發(fā)布遠程醫(yī)療服務意見、管理規(guī)范等鼓勵醫(yī)療機構積極開展遠程醫(yī)療來提高醫(yī)療服務能力和水平。此外，在新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)爆發(fā)期間，國家衛(wèi)健委也提出在疫情中推動遠程醫(yī)療應用的一些要求，號召各地積極響應，借助遠程醫(yī)療平臺對疫情區(qū)患者進行診治，緩解和減少門診擁堵與COVID-19的感染和傳播，提高工作效率和對重癥、危重癥患者的治療效果。[3- 4]

近年來，國內外學者也對遠程醫(yī)療政策進行了多視角的研究，主要集中在以下幾個方面：(1)基于框架模型，運用文獻研究法、比較研究法等，聚焦于梳理遠程醫(yī)療政策的發(fā)展與演變歷程[5-9]；(2)基于政策工具框架，運用內容分析法、定量分析法等對相關政策文件進行系統(tǒng)整理和統(tǒng)計，傾向于對遠程醫(yī)療政策文本進行分析和比較[10-14]；(3)基于政策執(zhí)行過程模型和理論，運用德爾菲法、數(shù)據(jù)分析法等，側重于遠程醫(yī)療政策執(zhí)行及決策過程的研究[15-19]。相較于國外，我國對于遠程醫(yī)療政策的研究多數(shù)處于描述和介紹階段，缺乏實證方面的探索，且較多關注政策本身及政策的執(zhí)行效果，從政策執(zhí)行過程視角出發(fā)對遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果影響因素的研究還比較缺乏。因此，本研究在汲取現(xiàn)有研究成果寶貴經(jīng)驗的基礎上，采用定性、定量相結合的方法對影響遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果的關鍵因素進行探究，為我國遠程醫(yī)療政策的有效執(zhí)行與健康發(fā)展提出合理建議。

1 遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果的影響因素指標體系構建

米特—霍恩模型是由美國學者米特(Van Meter D S)和霍恩(Van Horn C E)在1975年提出的一個解釋政策執(zhí)行績效的理論模型[20]，該模型自提出以來就得到學界的廣泛關注，并在各領域的政策執(zhí)行分析中被各國學者運用和修正，對于政策執(zhí)行實踐具有一定解釋力。本文聚焦于政府政策，分析的是與遠程醫(yī)療相關的政策集合，涉及從1999年我國發(fā)布第一條遠程醫(yī)療政策以來，國家層面的遠程醫(yī)療發(fā)展綱要、規(guī)劃、通知、通告、意見等政策性文本，這些遠程醫(yī)療政策都是由中央下達指令，地方政府負責執(zhí)行，需要自上而下層層落實，與米特—霍恩模型體現(xiàn)的自上而下政策執(zhí)行邏輯具有較好的契合度。

本研究將米特—霍恩模型作為分析框架的理論基礎，根據(jù)遠程醫(yī)療政策的實際情況對原模型做適當修正。首先，根據(jù)王法碩等[21]學者對執(zhí)行機構的相關定義，可以將原模型中的“組織間溝通與執(zhí)行活動”和“執(zhí)行機構的特征”這兩個組織因素進行合并，歸類為政策執(zhí)行機構維度；然后，將“經(jīng)濟、社會和政治環(huán)境”歸為政策環(huán)境維度，并加入技術環(huán)境，來反映大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術在遠程醫(yī)療政策執(zhí)行過程中的滲透；再者，在遠程醫(yī)療的政策執(zhí)行過程中，不僅執(zhí)行者還有接受者的價值取向都會影響到最后的績效，因此將執(zhí)行者的價值取向擴充為目標群體的價值取向，歸類為政策的目標群體維度。綜上，本文從政策目標和標準、政策資源、政策執(zhí)行機構、政策環(huán)境以及政策目標群體五大維度出發(fā)，構建如下圖1所示的遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果影響因素框架模型。

政策目標和標準是對決策總目標的具體化，可以為政策績效評估提供更加具體和明確的標準，是構成一項政策的基礎；政策資源是一項政策得以執(zhí)行所需要的各類資源條件，是政策目標實現(xiàn)的保障，主要包括人力、財力、物質、信息、技術等與遠程醫(yī)療政策執(zhí)行相關的配套政策資源；政策執(zhí)行機構是指具體負責政策執(zhí)行的各級部門，對于遠程醫(yī)療服務來說，主要包括政府、衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構、軟硬件企業(yè)等；復雜多變的系統(tǒng)環(huán)境存在著多種不確定因素，為政策執(zhí)行營造良好氛圍；目標群體即政策目標受眾和政策利益的直接指向群體，泛指那些受特定政策直接影響，需要對政策產(chǎn)生適當反映的群體和個人，環(huán)境和目標群體的協(xié)調對政策的實施也至關重要。本研究基于圖1所構建的遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果影響因素分析框架，結合相關文獻綜述，對遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果的影響因素體系進行編號及說明，同時按照專家調查法的一般要求，對遠程醫(yī)療領域的相關專家進行訪談，并根據(jù)相關意見進行完善，結果如下表1所示。

圖1 遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果的影響因素分析框架

表1 遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果的影響因素體系編號及說明

2 遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果的關鍵影響因素識別

2.1 研究方法的選擇

模糊DANP法是模糊集理論—決策實驗與評估實驗室法(Decision-making Trial and Evaluation Laboratory，DEMATEL)和網(wǎng)絡層次分析法(Analytic Network Process，ANP)的高效結合，該方法通過三角模糊數(shù)來量化專家打分，在功能上實現(xiàn)了基于模糊集理論—DEMATEL法中對于多因素之間相互關系及作用機理的挖掘[35]；在性能上通過采用綜合影響矩陣，計算各因素的權重，降低了ANP法本身成對比較的復雜性，可以更好地探析系統(tǒng)中各因素間的作用關系[36]。因此，本文選擇采用模糊DANP法來進行遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果關鍵影響因素的識別，具體分析框架如圖2所示。

圖2 模糊DANP法分析框架

2.2 數(shù)據(jù)收集

為了更好地保障問卷質量，此次問卷的對象暫不考慮患者層面，主要選擇在遠程醫(yī)療領域具有一定研究或有多年工作經(jīng)驗的相關專家。考慮到問卷對象的特殊性及問卷的復雜性，本文參考學者任亮等[35]、張海濤等[37]、盧艷秋等[38]等的問卷研究數(shù)量，通過設計影響因素專家打分表，向8位專家(2位遠程醫(yī)療領域的科研工作者、2位醫(yī)療機構管理者、1位參與遠程醫(yī)療服務的醫(yī)生以及3位遠程醫(yī)療信息技術工作者)發(fā)放調查問卷，按照(0,1,2,3,4)五級打分規(guī)則對影響程度進行評分，然后整理專家數(shù)據(jù)進行后續(xù)研究。

2.3 數(shù)據(jù)處理

(1)通過建立模糊函數(shù)，將專家評分值轉換為三角模糊數(shù)，盡可能地降低專家打分的主觀性，其中模糊函數(shù)對應的語義轉換對照表如下表2。

表2 語義轉化表

(2)數(shù)據(jù)去模糊化處理。根據(jù)三角模糊數(shù)原理，對專家打分數(shù)據(jù)進行左右標準值、總標準值的計算等，得到n階直接影響矩陣Z。

(3)借助Matlab2018a對上述步驟得到的直接影響矩陣進行標準化處理，得到標準化直接影響矩陣Y，并進一步求得綜合影響矩陣T。

(4)計算每項因素的影響度(Di)，即T的各行元素之和；被影響度(Ri)，即T的各列元素之和；中心度(Di+Ri)以及原因度(Di-Ri)，并進行可視化展示(圖3)。

圖3 因果關系圖

(5)根據(jù)(3)中的綜合影響矩陣T計算二級影響因素的未加權超矩陣W，然后依據(jù)上述步驟同理計算一級影響因素的綜合影響矩陣TD與標準化矩陣TDa，將W與TDa相乘，可以得到加權超矩陣Wa。

(6)對加權超矩陣Wa進行極限計算，極限加權超矩陣中各行元素穩(wěn)定的數(shù)值代表了它所對應因素在系統(tǒng)中的權重。再綜合(4)中(Di+Ri)的排名，總排名越靠前表明越重要[39]，結果見表3。

表3 遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果各影響因素的權重值與排名

2.4 結果分析

2.4.1 原因因素分析

根據(jù)圖3對因素間相互影響關系的分析，可以發(fā)現(xiàn)遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果影響因素的原因因素 (原因度大于0) 主要有：政治環(huán)境的穩(wěn)定(F9)、目標明確性(F2)、經(jīng)濟的健康發(fā)展(F10)、信息技術的應用普及(F12)、充裕程度(F4)、科學合理性(F1)、配置模式(F5)、良好的社會氛圍(F11)、可操作性(F3)。以上因素主要涉及政策目標和標準層面、政策資源層面和政策環(huán)境層面，它們在遠程醫(yī)療政策執(zhí)行過程中容易對其他因素產(chǎn)生影響。

2.4.2 結果因素分析

同理可以得出遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果影響因素的結果因素(原因度小于0)包括：激勵約束手段(F6)、執(zhí)行方式(F7)、知識素養(yǎng)(F13)、服務監(jiān)督機制(F8)、政策認知(F14)、政策回應(F15)。以上二級因素主要涉及政策執(zhí)行機構和政策目標群體層面，它們在系統(tǒng)中容易受到其他因素的影響，如政策資源的充裕程度和配置模式往往會影響相關機構執(zhí)行方式的選擇，目標群體的知識素養(yǎng)往往會受到信息技術的發(fā)展以及社會氛圍的影響等。

2.4.3 因素重要性分析

根據(jù)表3中對遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果各影響因素的權重值和中心度排名總和可以發(fā)現(xiàn)，可操作性(F3)、服務監(jiān)督機制(F8)、政策認知(F14)、政策回應(F15)、執(zhí)行方式(F7)、配置模式(F5)、激勵約束手段(F6)等二級因素在遠程醫(yī)療政策執(zhí)行過程中扮演著重要地位，所屬的一級因素主要是政策目標群體、政策執(zhí)行機構、政策目標和標準。同時結合因果關系圖發(fā)現(xiàn)，這7個因素有5個為結果因素，因此，雖然這7個關鍵因素在遠程醫(yī)療政策執(zhí)行效果因素中占有很大權重，為遠程醫(yī)療政策執(zhí)行指明了方向，但要加大遠程醫(yī)療政策的執(zhí)行效果，還需深入探討權重較大因素背后的原因因素。

3 結論與建議

3.1 以政策目標和資源為導向，建立健全遠程醫(yī)療政策法規(guī)體系

3.1.1 增強遠程醫(yī)療政策目標的可操作性，夯實遠程醫(yī)療政策頂層設計

政策目標的可操作性是政策得以順利執(zhí)行的充分條件，通常來說，政策目標是決策機構對于所制定政策理想狀態(tài)下的效果刻畫，如果政策目標模糊、可行性較低，那么在執(zhí)行過程中就容易出現(xiàn)偏差。

因此，在制定政策目標時，一方面可通過使用橫縱聯(lián)合的協(xié)同模式，組建跨部門領導機構，加強多部門間的協(xié)調聯(lián)動，打破條塊分割的局面，實現(xiàn)各相關主體之間的信息交換，整合各級部門的目標；另一方面還要注重對遠程醫(yī)療領域現(xiàn)存問題的解決，明確遠程醫(yī)療政策執(zhí)行的范圍與配套要求，使其具有實用性，便于遠程醫(yī)療相關部門操作，即要結合實際，堅持以人民為中心，滿足老百姓需求為原則，綜合考慮各地區(qū)優(yōu)質醫(yī)療資源配置不均衡、發(fā)展有快有慢的現(xiàn)實情況，在出臺相關遠程醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃時，制定具有較強指導性和操作性的遠程醫(yī)療政策目標，確保目標最后能夠真正被實現(xiàn)。

3.1.2 合理配置遠程醫(yī)療政策資源，提升遠程醫(yī)療發(fā)展源動力

遠程醫(yī)療政策涉及多領域、多行業(yè)，需要突破部門、行業(yè)的界限，綜合多元力量對相關政策資源進行整合，形成有效銜接的綜合性政策體系。但現(xiàn)階段遠程醫(yī)療政策的權威資源配套機制仍不完善，如人才缺口，財政投入不足，利益分配不均等問題給遠程醫(yī)療政策取得預期成果帶來不少障礙與威脅，亟需國家采取一定措施，提升遠程醫(yī)療發(fā)展源動力。

一要加快組建專業(yè)型人才隊伍，可對在職人員進行云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等方面的技能培訓，也可通過推動產(chǎn)學研深度合作，培養(yǎng)集多學科于一身的復合型人才，以權威專家為后盾，建立遠程醫(yī)療專家?guī)欤纬蓪I(yè)的遠程醫(yī)療服務團隊。二要完善遠程醫(yī)療政策的配套機制，通過出臺傾斜性、配套性、優(yōu)惠型政策，建立遠程醫(yī)療建設專項基金，保證資金投入的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，形成強有力的協(xié)調機制，提升參與主體的團隊建設能力、薪酬待遇等。通過合理配置各類資源，優(yōu)化遠程醫(yī)療政策執(zhí)行的氛圍與環(huán)境，保障遠程醫(yī)療政策的有效性和執(zhí)行力。

3.2 加強統(tǒng)籌協(xié)調，積極推動遠程醫(yī)療服務發(fā)展

3.2.1 多部門聯(lián)動推進，建立有效的政策執(zhí)行監(jiān)督約束機制

我國遠程醫(yī)療政策執(zhí)行主要采用“自上而下”的途徑，上級監(jiān)督部門獲取相關政策執(zhí)行的效果信息主要依賴于下級單位的匯報，容易造成政策執(zhí)行信息不對稱，監(jiān)控難度加劇等問題，應進一步優(yōu)化各執(zhí)行機構的工作職能并付諸實踐。

一要注重內部監(jiān)督，可設立專門的遠程醫(yī)療監(jiān)督機構，對獲批的遠程醫(yī)療醫(yī)院資格、設備配置等情況進行嚴格審核，并實行不定期的抽查復審，對參與遠程醫(yī)療醫(yī)生的醫(yī)療技術、素質水平等進行質量把控，建立責任溯源制度。二要借助外部監(jiān)督，一方面要以政府為主導，強化衛(wèi)生健康行政部門的工作職責，明確其監(jiān)管內容和監(jiān)管機制，增強其監(jiān)管執(zhí)行力，另一方面要加強立法，積極完善相關法律監(jiān)管體系，明確權責分配，對各參與方的權利和義務作出明確界定，必要時也可引入第三方監(jiān)督機構。一項政策的執(zhí)行僅靠內部或者外部的監(jiān)督效果是有限的，需要將內部監(jiān)督與外部監(jiān)督相結合，充分調動各方積極性和創(chuàng)造性，共同促進遠程醫(yī)療政策的實施。

3.2.2 促進多元主體合作共治，優(yōu)化遠程醫(yī)療政策執(zhí)行方式

執(zhí)行方式主要是指執(zhí)行主體之間以及執(zhí)行主體與目標群體之間所采取的互動方式，遠程醫(yī)療政策的執(zhí)行涉及多個部門和單位，在實現(xiàn)政策目標過程中，存在執(zhí)行主體之間缺乏有效溝通、執(zhí)行方式單一等的問題。

建議政府以規(guī)范性的文件科學規(guī)劃各單位的崗位職責，簡化工作流程，提高執(zhí)行效率，雖然各部門職責不同，但應積極協(xié)調，形成多方聯(lián)動、有效溝通的格局。可以在執(zhí)行過程中建立項目領導小組，通過微信群、騰訊會議等溝通平臺，定期開展工作小組會議或者聯(lián)席會議及時對政策執(zhí)行的進度及遇到的困難和問題進行共享與反饋，也可以邀請一些遠程醫(yī)療的使用者參與會議，傾聽他們對本階段政策執(zhí)行方式的意見和建議，實現(xiàn)多元主體協(xié)同共治。此外，優(yōu)化以行政手段為主，經(jīng)濟、法律等手段為輔的多元化執(zhí)行方式，推動上下聯(lián)通、縱橫協(xié)同、政企合作，共同做好遠程醫(yī)療政策的執(zhí)行工作。

3.2.3 完善遠程醫(yī)療評價體系，豐富對遠程醫(yī)療政策執(zhí)行者的激勵手段

健全的激勵和評價考核機制是執(zhí)行主體有效執(zhí)行遠程醫(yī)療政策的制度保障，現(xiàn)階段關于醫(yī)療機構和醫(yī)務人員有效獎勵機制的缺失以及人事管理及薪酬制度、管辦關系不分的瓶頸障礙等，導致遠程醫(yī)療政策的執(zhí)行無法達到理想效果。

從衛(wèi)生健康行政部門來講，可以將參與遠程醫(yī)療納入醫(yī)院等級評審、醫(yī)院績效評估、智慧醫(yī)院建設等醫(yī)療機構能力評價指標體系，將從事遠程醫(yī)療服務作為醫(yī)務人員可以優(yōu)先享有繼續(xù)教育和職稱晉升的考核之一。從醫(yī)院層面來講，在綜合考慮醫(yī)生職稱與服務水平差異性的前提下，將遠程醫(yī)療服務質量納入醫(yī)生績效考核標準，建立合理公平的利益分配機制。此外，可采取一些如費用補貼、評優(yōu)評先等外部激勵措施，增加醫(yī)生群體的物質獲得感；通過積極肯定醫(yī)生參與遠程醫(yī)療診斷服務的貢獻，提高他們的內在精神價值感知。通過一系列豐富的激勵手段，充分激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)務人員參與遠程醫(yī)療的積極性。

3.3 加強宣傳溝通，擴大遠程醫(yī)療政策影響面

3.3.1 提高宣傳精準度，加大目標群體對遠程醫(yī)療的政策認知

由于宣傳力度不夠，目前多數(shù)人群對于遠程醫(yī)療的運作方式以及所能提供的服務項目、服務定價、服務范圍知之甚少，且對面對面問診的醫(yī)療服務模式較為依賴，缺乏了解遠程醫(yī)療的內在動力。

在政策執(zhí)行過程中，各相關部門應充分考慮目標群體的認知情況，積極開展多層次、多途徑的宣傳推廣活動，樹立遠程醫(yī)療典型模范人物，提升社會對參與遠程醫(yī)療醫(yī)生的價值認同，從而引導居民對遠程醫(yī)療服務模式有更好的了解。同時，針對不同的受眾人群可以選擇不同的宣傳策略，對于老人采取活動、視頻、宣講會等傳統(tǒng)途徑，重點向其介紹遠程醫(yī)療的功能優(yōu)勢和申請方式；對于年輕人可以通過在微博、微信、APP等新型傳播媒介上進行推送關于對遠程醫(yī)療服務模式更全面細致的一些介紹。總之通過一系列措施，讓廣大居民充分了解遠程醫(yī)療能夠為患者提供的優(yōu)質醫(yī)療資源服務，增強公眾對遠程醫(yī)療的理解和認知。

3.3.2 增加溝通互動，提升目標群體對遠程醫(yī)療政策的回應程度

在人們對遠程醫(yī)療政策有一定了解的前提下，受固有觀念和就醫(yī)習慣的影響，居民對于遠程醫(yī)療服務的認同、信任以及參與度仍然不高，還是更傾向于去大醫(yī)院自主擇醫(yī)，這在一定程度上增加了遠程醫(yī)療政策執(zhí)行的難度。

一方面要加強政策執(zhí)行主體自身組織及團隊建設、提高知識素養(yǎng)和職業(yè)道德，營造良好的政策執(zhí)行環(huán)境，醫(yī)生可通過線上線下等多種方式與患者溝通，使其轉變認識，提高對遠程醫(yī)療的接受度，改變個體就診行為，積極參與遠程醫(yī)療。另一方面，通過為患者提供個性化、精準化的診療服務，提升患者的就醫(yī)體驗，發(fā)揮患者的口碑作用，使參與遠程診療的患者通過講解用戶體驗，增加其他患者的信任度和接受度，以優(yōu)質的醫(yī)療服務效果逐漸轉變居民的就醫(yī)習慣，提高居民對遠程醫(yī)療的政策回應程度，優(yōu)化政策執(zhí)行效果。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。