基層醫務人員工作壓力對離職意向的影響
——基于條件過程分析

張霄艷 陳 欣 李文敏

湖北大學公共管理學院 湖北武漢 430062

基層醫務人員承擔著居民健康“守門人”的角色，而基層醫療衛生機構的服務能力關系到我國醫療衛生服務體系的運行。研究表明，初級衛生保健與較低的死亡率和較高的早期癌癥檢出率密切相關。[1-2]基層醫療衛生機構一直面臨著全科醫生短缺的問題[3]，根據發達國家的經驗，平均每2 000名居民配備一名全科醫生才能滿足人們對初級衛生保健的需求[4]。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，到2030年要實現每萬人口配備5名全科醫生的目標，而2019年我國全科醫生人數僅35萬，還存在巨大缺口。人員短缺使基層醫務人員超負荷工作，工作壓力增加，導致出現缺勤或離職等一系列問題。

離職意向作為預測實際離職行為的最佳指標，指具有離開當前工作崗位與尋求其他工作機會的傾向。[5]一項縱向研究表明，有著強烈離職意向的醫務人員在5年后的實際離職率是無離職意向醫務人員的4.48倍[6]，離職意向和實際離職行為之間存在較大的相關性。因此，相較于解決離職行為本身，將研究重點放在影響離職意向的因素上更有意義。以往關于基層醫務人員離職意向影響因素的研究多關注單個因素與離職意向的關系，如個體特征(性別、年齡等)[7]、組織因素(如組織支持、領導關系)[8]、工作相關因素(如工作壓力、工作滿意度)[9-10]等,對影響因素之間的交互作用探討較少。因此，本文將工作滿意度和組織支持感納入工作壓力對基層醫務人員離職意向的條件過程分析，以期更清晰地闡述工作壓力對離職的作用機制，為減少我國基層醫療衛生機構人才流失提供實證依據。

1 資料與方法

1.1 研究假設

當工作場所的需求與員工的應對能力之間存在不平衡時，工作壓力就會出現。[10]美國心理協會的一項研究發現，在離職或尋找新工作的樣本中，52%的人因感受到工作場所壓力大而離職。[11]基層醫務人員工作時間長，負擔重，過多的工作量導致基層醫務人員對工作不滿，增加離職的可能性。[12]此外，個體在感受到壓力后，工作滿意度是直接的心理反應，工作壓力的增加會導致滿意度的降低，二者呈負相關。[13]同時，工作滿意度對工作壓力的負面影響具有保護作用，盡管工作壓力相對較大，但是對自己的工作非常滿意，平均職業倦怠得分也較低[14]，但如果對工作不滿則會影響員工的心理健康，增加其工作壓力和焦慮感，最終影響到工作效率及其跳槽率等[15]。

組織支持感是指個體主觀上認為組織重視其貢獻和利益的整體感知。[16]組織支持不僅包括福利支持和尊重支持，還包括執行工作所必需的工具性支持，比如培訓、資源等。組織支持能夠緩沖工作壓力對工作滿意度的預測作用，良好的組織支持感可通過促進積極情緒和行為的產生，減輕職業倦怠，改善對工作的負性認知和評價，提升工作滿意度。[17-18]Eisenberger、Valentinea等均在研究中指出，組織支持感對離職意向具有顯著負向影響。[19-20]良好的組織支持感使醫務人員感受到組織對自己的關心和尊重，從而得到情感上的滿足，緩解了工作壓力，產生了對組織強烈的歸屬感，從而增強留職意向。[21]

基于上述討論，本文提出如下研究假設：(1)基層醫務人員工作壓力與離職意向正相關；(2)工作滿意度在基層醫務人員工作壓力對離職意向的關系間起中介作用；(3)組織支持感在基層醫務人員工作壓力與工作滿意度之間起調節作用；(4)組織支持感在基層醫務人員工作壓力與離職意向關系間起調節作用，研究模型如圖1所示。

圖1 工作壓力對離職意向的作用模型

1.2 研究對象

本研究依托中國慢病協同體，通過方便抽樣對其成員單位進行問卷調查。調查包括廣東、福建等東部5省(覆蓋8個城市)、安徽、湖南、河南等中部6省(覆蓋14個城市)，貴州、云南西部2省(覆蓋3個城市 )。調查對象為基層醫務人員，包括在鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構工作的在崗醫務人員，共計2 358名知情同意并愿意參加調查。

1.3 問卷設計

本研究主要變量的測量均來自于國內外研究中普遍使用的成熟量表，并且嚴格按照翻譯—回譯程序對國外量表進行處理。量表均采用Liker’s 5點法進行測量。

工作壓力的測量采用Vagg和Spielberger開發的工作壓力量表(Job Stress Survey，JSS)，共4個題項，如“工作團隊內的人際關系狀況很好”“工作中沒有感到自己的角色不清、任務不明”等。本研究中，該量表的Cronbach’s α值為0.804。得分越高，表明工作壓力越大。

工作滿意度的測量采用明尼蘇達量表(Minnesota Satisfaction Questionnaire，MSQ)，共4個題項，如“您對您的工作環境感到滿意”“您對您在本單位的職業發展狀況感到滿意”等。本研究中，該量表的Cronbach’s α值為0.825。得分越高，表明工作越滿意。

組織支持感的測量采用Eisenberger開發的量表，共4個題項，如“領導會顧及我的利益”“領導會尊重我的價值觀和目標”等。本研究中，該量表的Cronbach’s α值為0.843。得分越高，表明組織支持水平越高。

離職意向的測量采用Mobely[22]開發的員工退縮模型的離職意愿量表，共 2個題項，如“您從未考慮過離開當前工作單位”“您從未考慮尋找一份新工作”。本研究中，該量表的Cronbach’s α值為0.859。得分越高，表明離職意向越強烈。

1.4 統計分析

運用Amos17.0和SPSS21.0軟件分析和處理數據。首先，采用驗證性因子分析進行區別效度檢驗；其次，采用描述性統計方法計算工作壓力、工作滿意度、組織支持感和離職意向，用均值±標準差表示，對工作壓力、工作滿意度、組織支持感和離職意向之間的關系進行Pearson相關分析，在此基礎上進行層級回歸分析變量之間的線性關系；最后運用SPSS中的PROCESS插件進行中介效應檢驗。

2 研究結果

2.1 調查對象人口學特征

2 358名基層醫務人員中，東部地區占51.6%，中西部地區分別占30.7%和17.7%；女性占56.8%，男性占43.2%；31～40歲、41～50歲年齡段人數最多，分別為30.9%、32.5%；本科學歷居多，占36.3%；在編占61.1%，非在編占38.9%。

2.2 驗證性因子分析

本研究采用驗證性因子分析進行區別效度檢驗。由表1可知，四因子模型的擬合情況最好(X2=383.564，df=71、GFI=0.974、AGFI=0.962、TLI=0.976、RSMEA=0.046)，這表明各量表具有較好的區別效度。

表1 模型適配度的驗證性因子分析結果

2.3 工作壓力、工作滿意度、組織支持和離職意愿情況

如表2所示，本研究中工作壓力的平均值為3.93±0.678，其中，角色模糊得分最高，為4.03±0.938；人際關系最低，為3.75±0.888。工作滿意度平均值為2.49±0.769，其中，工作自主得分最高，為2.68±0.995，工作收入得分最低，為2.29±1.018。組織支持感平均得分2.35±0.857，其中，工作支持得分最高，為2.51±0.956，待遇保障得分最低，為2.21±0.863。離職意向平均值為3.95±0.987，其中，離開本單位得分最高，為3.96±1.042，尋找新工作得分最低，為3.94±1.067。

表2 工作壓力、工作滿意度、組織支持感和離職意愿各維度得分情況

2.4 各變量相關性分析

由表3可以看出，工作壓力與工作滿意度、組織支持感呈負相關(r=-0.552,P<0.01；r=-0.627,P<0.01)，與離職意向呈正相關(r=0.629,P<0.01)；工作滿意度與離職意向呈負相關(r=-0.669,P<0.01)；組織支持感與離職意向呈負相關(r=-0.875,P<0.01)，這為本研究的假設檢驗提供了初步支持。

表3 研究變量相關分析結果

2.5 中介效應分析

本研究以工作壓力為預測變量，工作滿意度為中介變量，組織支持感為調節變量，離職意向為結果變量。關于工作滿意度的中介效應，根據Baron 和 Kenny[23]的建議，從表4的結果可以發現：工作壓力對離職意向具有顯著正向影響(模型2：β=0.631，P<0.001)；當同時加入工作壓力和工作滿意度后，工作壓力對離職意向的影響系數變小，但仍然顯著(模型3：β=0.375，P<0.001)，所以工作滿意度在工作壓力和離職意向之間起著部分中介作用。

表4 工作滿意度在工作壓力與離職意向間的中介作用

為進一步檢驗中介作用，本研究利用Bootstrap進行了5 000次重復抽樣，對工作滿意度的中介作用進一步檢驗，結果如表5所示，間接效應的作用路徑在95%的置信區間內不包括0，此結果進一步證明了工作滿意度在工作壓力和離職意向間存在中介作用。

表5 中介效應的Bootstrap分析

2.6 調節效應分析

為了驗證組織支持感在工作壓力和離職意向之間的調節作用，分別將工作滿意度、離職意向設為因變量，依次將工作壓力作為自變量、組織支持感作為調節變量引入回歸中，最后加入工作壓力和組織支持感的乘積項進行回歸分析。從模型6可以看出，工作壓力和組織支持感的交互項對工作滿意度產生了顯著的正向影響(β=0.124,P<0.05)。因此，組織支持感在工作壓力與工作滿意度之間存在調節作用。相較于高組織支持感的基層醫務人員，工作壓力對低組織支持感的基層醫務人員的離職意向影響更大。從模型9可以看出，工作壓力和組織支持感的交互項對離職意向產生了顯著的負向影響(β=-0.022,P<0.05)。因此，組織支持感在工作壓力與離職意向之間存在調節作用。

表6 組織支持感在工作壓力與離職意向之間的調節作用

為更直觀地呈現基層醫務人員組織支持感在工作壓力與工作滿意度及離職意向之間關系的調節作用，根據Aiken和West[24]的建議，本研究繪制了調節效應圖。從圖2和圖3可以看出，當基層醫務人員組織支持感較高時，會削弱工作壓力對工作滿意度及離職意向的負面影響；而基層醫務人員組織支持感較低時，對于工作壓力與工作滿意度及離職意向之間的關系作用較弱。

圖2 工作壓力與組織支持感對工作滿意度的交互關系

圖3 工作壓力與組織支持感對離職意向的交互關系

3 討論與建議

3.1 工作壓力與離職意向呈正相關

研究結果表明，基層醫務人員工作壓力對離職意向具有顯著的正向影響，這與Kachi等人的研究結果一致。[25]本次調查發現，基層醫務人員工作壓力、離職意愿較醫務人員整體水平更嚴峻[26-27]，角色模糊、工作強度大、崗位期望過高是基層醫務人員的重要壓力來源。隨著健康中國戰略的推進，基層醫療機構作為我國三級醫療衛生服務網絡的基礎被賦予了更多角色，但基層醫療機構擁有的資源較二、三級醫院更少，為完成不斷增加的繁重工作任務，基層醫務人員承擔著眾多職責，導致角色模糊和崗位期望過高，增加了其工作壓力。如在加強對特定患者網格化管理中，基層醫務人員還需要承擔艾滋病、精神障礙等患者的隨訪、健康教育、檢測等健康管理工作，但全科醫生職責與專科性強的工作要求有較大差距。因此，政府和衛生管理者應合理制定基層醫務人員的崗位職責，探索基層全科醫生與上級醫院專科醫生建立緊密的協作機制，規范工作流程。同時，改革基層醫療機構的人才引進和招聘制度，尤其是對于急需引進的高層次人才，適當降低門檻，暢通人才引進的“綠色通道”，有效解決基層醫療機構人力資源短缺和超負荷工作的問題。

3.2 工作滿意度在工作壓力對離職意向的影響中發揮中介作用

基層醫務人員工作滿意度在工作壓力與離職意向的關系中起中介作用，這與Mohammad等人的研究結果一致。[5]工作滿意度可以緩解基層醫務人員在工作中產生的負面情緒，滿足其心理和情感上的需求，降低離職意向。本次調查顯示，收入和職業發展是基層醫務人員最不滿意的方面。因此，要探索建立符合基層醫療衛生機構工作要求的激勵機制，完善基層醫務人員的薪酬分配制度，合理制定績效考核標準，充分體現基層醫療衛生工作的專業價值；2021年，《關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見》(人社部發〔2021〕51號)明確要完善基層的評價標準，鼓勵人才向艱苦邊遠地區和基層一線流動，對長期扎根基層醫療機構的醫務人員，在職稱晉升、聘任等方面予以適當傾斜。同時借助醫聯體模式拓寬基層醫務人員的培訓渠道，通過建立醫聯體內的基層醫務人員到上級醫院進修培訓的常態化培訓機制，并根據其工作崗位和工作需求的變化制定動態、有針對性的培養方案，滿足基層醫務人員自身發展的需求。

3.3 低組織支持感時工作壓力更容易降低基層醫務人員的工作滿意度

基層醫務人員組織支持感在工作壓力與工作滿意度的關系間起調節作用，即當基層醫務人員所感知的組織支持水平低時，工作壓力更易導致工作不滿意，這與以往研究結果一致。[28]本次調查顯示，待遇保障和關心個人利益方面組織支持水平最低。基層醫務人員作為知識型員工具有較高的成就動機[29]，當其能夠感受到組織關心其個人利益和發展，尊重個人想法，并對其工作表示認可，則會受到激勵從而表現出更高的組織承諾。各地在提升基層醫務人員的組織支持上進行了積極探索，如2021年11月重慶市提出設立全科醫生津貼，按人均300元/月追加當年績效工資總量，實行單列管理，定向考核分配，重慶市在現有管理體制不變的情況下，賦予了全科醫生更重要的意義，提高了基層醫務人員的工作積極性。此外，還可以依托醫聯體，通過對口支援，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫務人員的專業能力。

3.4 低組織支持感時工作壓力更容易導致基層醫務人員出現離職意向

基層醫務人員組織支持感在工作壓力與離職意向的關系中起調節作用，高水平的組織支持感會使個人感受到組織對自己貢獻的肯定，從而產生對組織的責任感，就會有動力投入到工作中，留職意愿也隨之增強，這與Li等人的研究結果一致。[30]強調員工愿意為組織做出貢獻的重要因素之一是組織對員工的支持，來自組織的支持對基層醫務人員工作積極性、減輕工作壓力有重要作用。因此，要完善基層醫務人員的保障機制，如云南省對鄉村醫生養老保障做出制度性安排，以每人200元/月的標準，省財政每年安排9 000萬元用于補助鄉村醫生參加養老保險，解決了鄉村醫生養老保障的問題。此外，還可以制定個性化的福利方案，滿足不同醫務人員多樣化的需求，促使福利管理更好發揮的激勵作用，如在抗擊新冠疫情中，可根據參與突發公共衛生事件處置的時間長短、危重程度等因素，及時為基層醫務人員安排帶薪休假。

4 研究不足與展望

本研究存在以下幾點不足，有待進一步完善：首先，本研究僅探討了基層醫務人員工作滿意度在工作壓力與離職意向之間的中介作用，未來研究者可從不同視角、不同理論出發，嘗試挖掘更多的中介機制，如心理資本、組織承諾等。其次，本研究沒有對工作壓力進行更加詳細的界定。如Cavanaugh將壓力分為挑戰性壓力和阻礙性壓力進行分別研究[31]，因此未來可探索不同界定下的工作壓力對離職意向的影響。最后，有關學者的研究表明人口統計學變量(如性別、年齡、受教育程度等)也會對離職意向產生影響[15,32]，未來可以將人口統計學變量納入作進一步研究。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。