小腸細菌過度生長在嬰幼兒腹瀉中的臨床分析

郭旭， 周少明， 陳沫先

腸道是人體最龐大、最復雜的微生態系統，其特點是菌群密度高、菌種多樣性和不同菌群相互作用的復雜性。這種復雜的腸道微生物組失衡，無論是菌群多樣性還是菌群豐度改變，都會對人體健康造成危害，導致小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)。SIBO是一種以小腸內源性共生細菌數量異常增加為特征的疾病。一般認為每毫升小腸抽吸物中生長的細菌超過105CFU(colony forming units)即可診斷[1-2]。成人研究表明，SIBO在腸易激綜合征、炎癥性腸病、功能性胃腸病、肝硬化、慢性胰腺炎、代謝綜合征等疾病中均有較高的陽性率，特別是存在腹瀉時SIBO的患病率更高[3-4]。但是由于其癥狀不典型或被現患疾病所掩蓋，SIBO的實際患病率遠高于目前研究結果[3]。腹瀉是世界范圍內5歲以下兒童死亡的第二大原因[5]。兒童長期腹瀉需明確病因，多由非感染因素引起[6]，所以臨床上對于長期腹瀉兒童要注意有無SIBO。但是，目前有關腹瀉患兒SIBO患病率及臨床表現報道較少。我們對本院收治的110例遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒進行研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究2017年4月11日至2019年4月10日我院住院部消化內科收治的遷延性和慢性腹瀉嬰幼兒110例，其中男63例，女47例；年齡0～3歲，平均(0.73±0.56)歲。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第8版中遷延性和慢性腹瀉、貧血的診斷標準[7]。

1.3 納入標準 (1)符合遷延性和慢性腹瀉的診斷標準；(2)年齡0～3歲；(3)已完善乳糖氫呼氣試驗；(4)患兒家屬知情同意，且本研究已通過醫院倫理委員會審查。

1.4 排除標準 (1)乳糖氫呼氣試驗前3日內行結腸鏡、鋇餐、大腸鋇劑造影者；(2)近期使用抗生素、益生菌者；(3)除外存在腦性癱瘓、精神運動發育遲滯、先天性心臟病、甲狀腺功能低下、遺傳代謝病等基礎疾病者。

1.5 乳糖氫呼氣試驗檢測方法 采用Gastrolyzer氫呼氣檢測儀(英國Bedfont公司)檢測。檢查前24 h嬰兒禁食土豆泥、玉米等碳水化合物含量較高的輔食，幼兒禁食卷心菜、大蒜、蔥、韭菜、酸菜或豆制品；禁食水4 h，翌日早上先測量空腹氫氣基礎值，隨即按乳糖1～3 g/kg(總量不超過25 g)加水配制成液體，囑患兒快速服用，然后使用帶接頭的集氣袋收集終末呼出氣體(不配合者采用面罩式集氣裝備)，測量氫氣含量。每30分鐘測量一次(0 min，30 min，60 min，90 min，120 min)，共5次，總用時120 min。90 min前出現基線值升高>12×10-6者診斷為SIBO?？紤]受試者為嬰幼兒，為減少患兒不必要的饑餓，同樣我們使用乳糖氫呼氣試驗診斷乳糖吸收不良，基線值升高>20×10-6為陽性[8]。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 嬰幼兒慢性遷延性腹瀉SIBO的患病率 納入的110例遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒病例乳糖氫呼氣試驗檢測結果為陽性10例，陰性100例，乳糖氫呼氣實驗陽性率為9.09%。根據SIBO診斷標準，本組慢性和遷延性腹瀉的嬰幼兒SIBO患病率為9.09%。

2.2 嬰幼兒SIBO的臨床表現 本研究對每例患兒均分析了大便性質(稀水便、糊狀便、黏液便、血便)、腹脹、嘔吐、哭鬧情況、脫水等臨床表現。SIBO陽性患兒黏液便發生率低于陰性患兒，差異有統計學意義(P<0.05)，腹脹、嘔吐、哭鬧情況、脫水比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

2.3 SIBO并發貧血 SIBO陽性患兒貧血發生率高于SIBO陰性患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

2.4 SIBO并發營養不良 110例遷延性和慢性腹瀉患兒中生長遲緩率8.18%(9例)、低體質量率6.36%(7例)、消瘦率為8.18%(9例)。SIBO陽性患兒生長遲緩率高于SIBO陰性患兒(P<0.05)，低體質量率與消瘦率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

2.5 SIBO與乳糖吸收不良 SIBO陽性患兒乳糖吸收不良發生率高于陰性患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 SIBO陽性腹瀉患兒的臨床特點[n(%)]

2.6 治療與轉歸 SIBO陽性患兒9例給予益生菌治療及去乳糖奶粉喂養后，出院時8例癥狀緩解，1例無明顯緩解。

3 討論

人體胃腸道存在大量細菌，胃酸和膽汁的分泌、腸蠕動、宿主免疫系統等機制共同維持腸道菌群的動態平衡。若這些防御機制被破壞，則引起菌群結構和數量改變，導致SIBO的發生[1,9]。此時腸道致病菌增多、有益菌減少，引起腹瀉，而腹瀉進一步加重菌群失調，二者互為因果、惡性循環[10]。健康大齡兒童SIBO的患病率為2.1%～18%[11-13]，嬰幼兒無確切資料。本研究結果顯示遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒中SIBO患病率為9.09%(10/110)。此結果與國外研究的34%相比較偏低，一方面由于受試者主要年齡段不同，另一方面檢測方法和診斷標準不同，因此造成上述結果差異。

SIBO診斷的金標準是對小腸近端腸液進行抽吸培養，當培養的細菌數量>105CFU/L即可診斷。但是此方法具有侵入性、敏感性低、成本高等缺點[14]，在兒童中應用受限。研究發現，當小腸內細菌數>105CFU/L時，攝入的糖類物質在進入結腸前，可被小腸內過度生長的細菌發酵產生氫氣和甲烷，此時測定呼氣中氫氣和甲烷，有利于判定SIBO[15]。由此設計出氫呼氣試驗和甲烷呼氣試驗，并且氫呼氣試驗比甲烷呼氣試驗更能準確地判斷SIBO[16]。氫呼氣試驗是診斷兒童SIBO的常用方法，可獲得SIBO的證據，具有無創傷、簡便、敏感性高等優點[17]。本研究采用乳糖氫呼氣試驗，在臨床實踐中有較好的診斷價值和較少的副作用，安全可靠。在嬰幼兒的檢測過程中，使用帶接頭的面罩和集氣袋收集氣體，可以很好地解決嬰幼兒氣體收集困難的問題。

SIBO臨床表現無特異性，可有腹瀉、腹脹、腹痛、嘔吐、脂肪瀉等[1-2]。SIBO相關腹瀉是腸黏膜炎癥、細菌腸毒素分泌等多因素綜合作用導致的水樣腹瀉[18]，本項研究結果與其一致。小腸內過度生長的革蘭氏菌競爭性利用維生素B12，加之細菌毒素、游離膽汁酸引起腸黏膜損傷，使人體內維生素B12、鐵元素缺乏，導致大細胞性或小細胞性貧血[19]。本項研究顯示SIBO患兒貧血發生率顯著高于非SIBO患兒，與巴西的一項研究[20]一致。近期研究發現SIBO還與發育遲緩的病理生理學有關[21]。孟加拉國一項兒童研究表明，年齡別身高Z評分是SIBO的有效預測因子(OR=0.13，95%CI 3%～60%)[22]。本項研究顯示SIBO患兒生長遲緩率顯著高于非SIBO患兒，與上述研究基本一致。腸道內過度生長的細菌增加了腹瀉患者攝入乳糖后出現乳糖不耐受癥狀的可能性[23]。本項研究中SIBO患兒有9例(9/10)合并乳糖吸收不良，發生率高于非SIBO患兒。SIBO嚴重影響兒童的消化吸收、營養狀況及生長發育，需及早發現、及早干預。

目前SIBO的主要治療措施為抗生素。抗生素的選擇應遵循經驗性、廣譜性原則，目的在于重塑腸道微生態環境。對抗生素治療成人SIBO療效的臨床試驗顯示，利福昔明不良反應發生率較低，是最常用的抗生素[1]。但關于兒童使用利福昔明的臨床研究較少，益生菌可作為替代療法[1]。腹瀉后嬰兒腸道優勢菌群的組成發生變化[24]，使用益生菌可以調節菌群，還可以有效降低腸道氫氣濃度、減輕腹痛[25]。SIBO患兒也可嘗試低FODMAP(可發酵的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇)飲食，其目的是最大程度上減少飲食中攝入的碳水化合物[26]。本研究中SIBO患兒給予益生菌及去乳糖奶粉喂養，均未應用抗生素治療，出院時多數患兒臨床癥狀均有明顯好轉。提示我們治療兒童SIBO，可先嘗試益生菌治療及飲食調整，以期改善患兒腸內菌群，避免抗生素的濫用。

綜上所述，在遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒中SIBO并不少見，建議使用氫呼氣試驗明確診斷。嬰幼兒SIBO臨床表現可有腹瀉、腹脹、嘔吐、哭鬧增加、脫水，但無顯著特異性。SIBO易出現水樣便、貧血、生長遲緩，增加了腹瀉患兒乳糖不耐受的發病風險，給予益生菌及飲食調整后臨床近期轉歸較好。在臨床工作中應重視兒童SIBO的診斷，特別是在遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒中，要注意合并SIBO的處置。