兒童難治性肺炎支原體肺炎不同時機支氣管鏡干預臨床研究

嚴秋麗， 郝創利

近年來，難治性肺炎支原體肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)在兒童中發病率逐年上升，部分患者經大環內酯抗生素治療1周后，仍高熱不退，持續咳嗽，肺部影像學進展，出現肺外多臟器功能損害，甚至可能死亡。這對臨床工作提出更高的要求和挑戰，臨床醫生需早期識別、采取積極有效的干預措施，控制疾病進展，改善患者癥狀，減少不良預后。隨著纖維支氣管鏡技術的發展，其在兒童RMPP的診斷及治療中越來越重要。支氣管鏡干預時機對RMPP臨床預后有影響[1-2]，但這方面的研究不多。本研究選擇行支氣管鏡干預的RMPP患者為研究對象，根據支氣管鏡干預時間，分析不同時機支氣管鏡干預的臨床療效及安全性，希望對臨床有一定指導價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2018年1月蘇州大學附屬兒童醫院收治住院的RMPP患者142例為研究對象，根據支氣管鏡干預時間分為早期組(病程5～10 d)50例(其中3例入院時病程未達7 d，住院后達到RMPP診斷標準)；中期組(病程11～15 d)66例；晚期組(病程≥16 d)26例。3組患者支氣管鏡干預前均無基礎性疾病，年齡，性別，臨床表現(如發熱、咳嗽、氣促、干/濕啰音、呼吸音減低)，實驗室指標(C反應蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶、D-二聚體)，胸片積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 支氣管鏡干預前一般資料[M(P25，P75)]

1.2 RMPP診斷標準 參考《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[3]以及相關文獻[4-5]：(1)以咳嗽為主要表現，可伴有發熱，胸片有小/大葉性陰影、間質性等改變；(2)ELISA測定MP-IgM(滴度≥1∶320)或肺泡灌洗液中MP-DNA>1.0×104copies/mL；(3)經大環內酯類抗生素進行規范治療1周以上持續發熱，臨床癥狀加重，出現肺外并發癥，可伴有胸部影像學進展。

1.3 納入標準 (1)符合RMPP的診斷標準；(2)年齡4～8歲；(3)本研究經蘇州大學附屬兒童醫院倫理委員會審核同意，且患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)有重要臟器或系統功能障礙；(2)合并其他病原體感染；(3)病歷資料不完整。

1.5 方法 (1)臨床資料收集:收集入組患者的一般資料、臨床表現、實驗室檢查、影像學表現和支氣管鏡檢查結果，所有患者在入院當天采集血標本，患者住院24 h內采集痰標本。

(2)影像學資料采集:由我院兩名高年資放射科醫生共同閱片，并對胸片檢查結果進行積分計算。積分計算方法[6]見圖1。將胸片分為三個水平線：①隆突處；②橫隔的上層；③為1線和2線中間的水平線。每個區域計算積分：0分：沒有不透光；1分：不透光<5%；2分：不透光5%～24%；3分：不透光25%～49%；4分：不透光50%～74%；5分：不透光大于74%。總分為計算六個區域的分數之和。

圖1 胸片積分計算方法

(3)支氣管鏡操作方法：采用日本Olympus公司電子支氣管鏡對RMPP患者進行支氣管鏡檢查及灌洗病變累及的肺段，留取灌洗液標本并送檢。行支氣管鏡操作指征：胸部影像學檢查存在大葉性肺炎以及肺葉或段不張、入院后藥物治療仍有持續發熱，與家長溝通后并簽署知情同意書。支氣管鏡療效判斷：行支氣管鏡干預后臨床癥狀改善(包括縮短發熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征好轉情況)，胸片炎癥較前吸收，支氣管鏡下氣道炎癥明顯改善，無痰栓堵塞。

1.6 統計學方法 應用SPSS 25.0軟件進行統計分析，非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，行非參數檢驗，檢驗類型Kruskal-Wallis H(K)；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時機干預支氣管鏡療效的比較 早期、中期、晚期組患者支氣管鏡下痰栓形成情況分別為14例(28.0%)、22例(33.3%)、13例(50.0%)，晚期組出現痰栓比例更高；3組支氣管鏡干預次數超過1次的患兒分別為14例(28.0%)、26例(39.4%)、11例(42.3%)，晚期組行第二次支氣管鏡干預比例高，但3組之間差異無統計學意義(P>0.05)。142例患者均病情好轉出院，3組總熱程、咳嗽消失時間、啰音吸收時間、住院時間、術后影像學吸收時間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時機干預支氣管鏡療效的比較[M(P25，P75)]

2.2 術后不良反應情況 142例患者術后無嚴重不良反應，主要不良反應表現為紫紺/缺氧(早期組3例，中期組1例)，一過性發熱(早期組2例，中期組2例)，張力性紫癜(早期組1例，中期組3例)，嗆咳(中期組2例)。

3 討論

RMPP發病率逐年上升，嚴重威脅患者生命與健康，對臨床工作的診斷和治療提出更高的挑戰。肺炎支原體感染主要使用大環內酯類抗生素治療，雖然目前采用靜脈激素以及免疫球蛋白對RMPP患者的發熱及過度炎癥反應有一定療效，但無法及時清除患者支氣管內大量痰栓、壞死黏膜及塑型性痰栓阻塞[7]。經纖維支氣管鏡檢查可以直視支氣管內膜病變，收集支氣管肺泡灌洗灌洗液進行病原分析，同時可進行局部治療，其在兒童RMPP中的診斷和治療價值顯著。但目前，關于支氣管鏡干預時間仍有爭議，本研究對不同時機干預的支氣管鏡患者進行分組，探討不同時機支氣管鏡干預療效。

相關研究報道，RMPP多見于學齡期兒童[8]，平均月齡為66.6～73.2個月[9]，本研究的142例患者中，中位年齡6歲(4.5～7.5歲)，以學齡期兒童為主，考慮學齡期兒童免疫系統發育趨于成熟，而肺炎支原體感染可引起機體免疫反應異常，加重機體損傷[10-11]。本研究對支氣管鏡術后患者行胸片檢查發現，早期組影像學吸收較中期組及晚期組好，國內有研究根據支氣管鏡干預時機分析患者的臨床癥狀，發現早期組(術前病程<10 d)患者影像學檢查好轉時間均短于晚期組(術前病程≥10 d)，且術后4周復查胸部影像學提示早期組影像學吸收率為59.09%，顯著高于晚期組的30.00%(P<0.05)[12]。早期行纖維支氣管鏡介入治療，可顯著清除氣道內黏液栓，縮短病程，減少并發癥及后遺癥的發生[13-14]。本研究觀察表明，支氣管鏡下見痰栓50例，塑型痰栓9例，經沖洗后大部分痰栓可取出，但仍有部分患者需再次行支氣管鏡灌洗治療；早、中、晚三組患兒支氣管鏡干預次數超過1次的患者分別為14例(28.0%)、26例(39.4%)、11例(42.3%)，早期組行第二次支氣管鏡干預比例較低，暗示早期干預的重要性。通過分析比較，早期組患者在臨床癥狀改善、影像學好轉情況均高于中期及晚期組，在RMPP患者中進行早期支氣管鏡干預具有重要意義。

支氣管鏡操作系有創操作，運用中應把握好指征，術前準備充分，術中規范操作，術后密切觀察，熟知相關并發癥并做好應急預案[15-16]。本研究對142例患者支氣管鏡術后資料分析發現，有4例術后出現缺氧，氧飽和度下降至91%～93%，經鼻導管吸氧處理后可恢復正常，缺氧原因考慮患者術中抽吸時間長、氣道分泌物未除盡、氣道痙攣、過度哭鬧等有關；部分患者術前已退熱，但有4例術后有體溫升高，低熱為主，24 h內經對癥處理后可恢復正常；2例有嗆咳，休息后可緩解；4例有張力性紫癜，考慮為術中哭鬧造成的出血點，以上結果提示支氣管鏡操作在兒童中具有較好的安全性。本院支氣管鏡干預采用利多卡因局部麻醉，考慮其安全性，今后可根據患兒配合情況采取全身麻醉技術治療。

綜上所述，隨著RMPP發病率的增高，支氣管鏡干預在兒童RMPP的診斷和治療中有著不可替代的重要作用，支氣管鏡干預時機的早晚影響著RMPP的臨床癥狀及預后，早期行支氣管鏡檢查有助于改善患者病情，縮短熱程，促進影像學的恢復，減少住院時間，且安全性高。