空腸營養管聯合近端腸折疊術治療先天性空腸閉鎖的效果觀察

孫忠源， 劉會鋒， 邵雷朋， 王獻良

先天性空腸閉鎖可能與腸道發育停滯有關的一種病因尚未清晰的新生兒疾病，其發生率約為1/5 000，性別差異不大[1]。目前研究發現，腸管端端吻合術基礎上聯合近端腸折疊術能夠改善高位空腸閉鎖的營養狀態，但是腸功能恢復時間長，需要靜脈和腸內營養支持[2]。術后全靜脈營養能夠減少對于腸道的刺激，避免胃蛋白酶等分泌造成胃腸液體潴留，但是營養效果欠佳，能量供應不足，胃腸功能恢復時間長[3]；空腸營養管可以減少對吻合口的刺激，遠端留置可以進行腸內營養，可能會促進腸道功能的恢復，進一步對患兒生長發育和營養狀態有促進作用。為探究空腸營養管聯合近端腸折疊術對先天性空腸閉鎖患兒腸功能恢復、營養狀況及生長發育的影響進行本研究，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2017年5月至2019年11月收治住院的先天性空腸閉鎖患兒119例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組59例和觀察組60例。對照組中男33例，女26例；日齡1～5 d，平均(2.6±0.3)d；主要臨床癥狀：未排胎便20例，嘔吐28例，腹脹11例。觀察組中男32例，女28例；日齡1～4 d，平均(2.4±0.2)d；主要臨床癥狀：未排胎便23例，嘔吐25例，腹脹12例。兩組患兒性別、日齡、臨床癥狀方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《實用新生兒外科學》中先天性空腸閉鎖的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合先天性空腸閉鎖的診斷標準；(2)可以耐受手術治療者；(3)單胎妊娠；(4)本研究已通過我院倫理委員會審批，患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)生命體征不穩定；(2)合并肛門直腸閉鎖者；(3)合并其他先天性疾病者。

1.5 方法 兩組均于術前一晚禁食，手術均由同一主刀醫師完成，術后必要時吸氧，進行常規靜脈營養支持和糾正電解質紊亂。

對照組給予腸管端端吻合術，并于吻合口以上2～3 cm進行腸折疊至屈氏韌帶。術后給予全靜脈營養和生長抑素治療，并常規抗感染、胃腸減壓等治療。

觀察組手術方式、術后靜脈營養等同對照組，在此基礎上于吻合口遠端20 cm處留置空腸營養管(浙江曙光科技有限公司)，生命體征穩定后經空腸營養管給予5%葡萄糖溶液，自第2天后給予短肽型腸內營養制劑(Milupa GmnH公司)，起始劑量1 mL/h，逐漸滴定至4 mL/h，患兒可以經口喂養后逐漸停止靜脈營養和腸內營養。兩組均隨訪至術后1年。

1.6 觀察指標及效果評價 (1)腸功能恢復：收集兩組術后全靜脈營養持續時間、經口喂養時間、經口喂養達40 mL/3 h時間、術后住院時間；(2)營養狀況：于術前、術后15 d及30 d抽取患兒空腹靜脈血5 mL檢測前白蛋白、白蛋白水平；(3)生長發育：收集術后30 d兩組身長及體質量，以周為單位計算身高和體質量變化。(4)再手術及并發癥情況：隨訪1年收集兩組再手術發生率和并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組生長發育指標 觀察組身高和體質量增長高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組生長發育指標的比較

2.2 兩組腸功能恢復的比較 觀察組術后全靜脈營養持續時間、經口喂養時間、經口喂養達40 mL/3 h時間、術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腸功能恢復的比較

2.3 兩組營養狀況的比較 觀察組術后15 d和30 d前白蛋白水平和白蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組再手術及并發癥情況 兩組術后1年再手術發生率和并發癥情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組再手術及并發癥情況的比較[n(%)]

3 討論

先天性空腸閉鎖是一種嚴重的消化道畸形，主要臨床表現為不排胎便、嘔吐等癥狀，手術治療是其主要的方式，可能取得顯著效果，但是術后營養支持與新生兒生長發育等顯著相關，加強術后管理能夠促進腸道功能和營養恢復[5-6]。全靜脈營養可以不經胃腸道吸收，減少對吻合口的刺激，但是效果不理想，經口喂養時間延長，不利于后期經口喂養的營養吸收。

留置空腸營養管是腸內營養的一種方式，可以避免營養液的反流和誤吸，便于控制肺部的感染[7]；其次，患兒吻合口以上的胃腸功能受限，在生長抑素的作用下避免胃蛋白酶等分泌刺激吻合口，空腸營養管可以將葡萄糖、小分子肽類等物質直接由腸道吸收，增加了營養支持[8-9]，可能會有助于先天性空腸閉鎖術后早期胃腸功能恢復、促進營養和生長發育等。

本研究顯示，空腸營養管聯合近端腸折疊術更早恢復先天性空腸閉鎖患兒腸功能，患兒能夠更早經口喂養，術后恢復更快，更早達到出院要求。上述結果的原因在于空腸營養管留置后，患兒營養攝入高于單純全靜脈營養，且術后采用生長抑素會抑制胃腸功能，減少胃酸等分泌。而早期留置空腸營養管進行腸內營養后，可以保障一部分腸道功能早期激活[10]，便于后期停止全靜脈營養時間，盡快達到經口喂養，并使其達40 mL/3 h經口喂養量。胃腸道功能的盡快恢復，經口喂養量達標是出院的標準之一，因此空腸營養管聯合近端腸折疊術有助于縮短住院時間。

前白蛋白水平和白蛋白水平與營養狀態相關，體現了氮平衡狀態，負氮平衡時上述指標下降。同時，營養狀態與生長發育關系密切，足量的營養供給才能保障良好的生長發育。在本研究中，空腸營養管聯合近端腸折疊術有助于提高先天性空腸閉鎖患兒術后營養狀態，促進患兒生長發育。通過空腸營養管將短肽型腸內營養制劑滴注至小腸，有利于增加前白蛋白和白蛋白的物質合成原料，促進上述物質的合成，糾正由于全靜脈營養造成的負氮平衡。同時，營養物質供應充足保障骨骼和肌肉增長所需的蛋白質等，有助于生長發育。李靜等[11]研究發現，對于小兒腸道疾病術后采用空腸營養管進行早期腸內營養有助于營養物質的吸收，促進體質量的增加，與本研究具有一致性。

在本研究中，兩組術后1年再手術發生率和并發癥情況差異無統計學意義(P>0.05)，說明了聯合空腸營養管進行早期腸內營養不會增加并發癥和再手術發生率。本研究空腸管留置的位置距離吻合口遠端20 cm，減少了對吻合口的刺激，同時術后應用生長抑素，減少胃酸等對于吻合口處的刺激，減少了吻合口水腫，防止空腸營養管進行腸內營養造成的吻合口狹窄以及腸梗阻等并發癥。由于早期腸內營養采用橡膠管或PVC管，容易造成消化道黏膜的慢性損傷，而現在鼻空腸管采用聚氨酯管，質地柔軟無刺激，因此較少產生副作用。雖然腸內容物刺激胃液分泌，但是其只占胃液分泌的10%[12]，因此不會顯著刺激胃液分泌造成吻合口瘺，因此不增加再手術概率，同時術后應用脂肪類藥物較少，兩組操作均對膽汁排泄的影響較小。多項研究顯示，與未帶鼻空腸管者相比，使用空腸營養管的帶管相關并發癥并未增加，且恢復更快[13-15]。

綜上所述,空腸營養管聯合近端腸折疊術通過更早恢復先天性空腸閉鎖患兒腸功能和營養狀態，促進生長發育，且不增加并發癥和再次手術發生率。但是由于空腸閉鎖患兒早期營養不良通過空腸營養管進行早期腸內營養也會造成營養過剩，對長期生長發育還需要進一步研究。