腦性癱瘓患兒營養(yǎng)不良的危險因素分析

賴雯雯， 黃婷， 張燕娜， 陳艷琳， 楊芳， 王文丹， 李麗

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。腦癱的核心癥狀是運動發(fā)育和姿勢異常，在臨床工作中康復科醫(yī)生研究和治療的重點是強調(diào)利用多種措施和手段來解決腦癱患兒的運動功能障礙[2-3]。

有研究報道腦癱兒童營養(yǎng)不良風險較正常同齡兒童明顯增高，腦癱患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良,可能影響骨骼代謝、免疫系統(tǒng)，使腦癱患兒伴發(fā)骨骼問題及感染的可能性增高。此外，營養(yǎng)不良對大腦功能發(fā)育產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的影響，增加患兒家庭養(yǎng)育及康復治療難度[4]。因此，近年國內(nèi)外對腦癱兒童的營養(yǎng)干預越來越重視[5]。本研究擬就深圳市羅湖婦幼保健院52例住院腦癱患兒家庭因素、孕時產(chǎn)時因素、產(chǎn)后因素、喂養(yǎng)情況、疾病因素等做相關(guān)分析，以篩選與腦癱患兒營養(yǎng)不良密切相關(guān)的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年10月至2020年5月深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院兒童腦損傷病區(qū)收治住院的腦癱患兒52例，其中男28例，女24例；年齡1歲3個月至10歲4個月；腦癱類型：痙攣型44例，共濟失調(diào)型4例，不隨意運動型2例，混合型2例；粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)：1級11例，2級13例，3級6例，4級4例，5級18例。

1.2 診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》中的腦癱診斷及臨床分型標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合腦癱的診斷標準；(2)年齡1～11歲；(3)監(jiān)護人知情同意。

1.4 排除標準 (1)合并有嚴重的心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；(2)并發(fā)精神病及癲癇發(fā)作；(3)發(fā)育落后/障礙性疾病、骨骼疾病、脊髓疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病和遺傳性疾病等。

1.5 研究方案

1.5.1 信息采集 采用統(tǒng)一的表格采集一般人口學信息、出生史、高危因素、疾病情況等資料。

1.5.2 營養(yǎng)評價 應用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用的Z評分法[6]，通過評價兒童生長發(fā)育的3個指標判斷小兒的營養(yǎng)狀態(tài)：年齡別身高Z評分<-2，則為生長遲緩；年齡別體重Z評分<-2，則為低體質(zhì)量；身高別體重Z評分<-2，則為消瘦。兒童滿足上述任何一項即診斷營養(yǎng)不良[7]。

1.5.3 質(zhì)量控制 在研究開始前對負責評估的醫(yī)護人員進行統(tǒng)一培訓，保證方法的一致性。調(diào)查問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的兩名主治以上職稱醫(yī)師獨立評定。上述評估均進行預試驗統(tǒng)一培訓，同種測評項目不同評估者之間一致性>80%。將所有信息資料錄入EpiData 3.0數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入核對的模式逐條完成。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料符合正態(tài)分布的，描述其均值、標準差，組間比較采用t檢驗；定性資料使用頻數(shù)、百分率或構(gòu)成比描述表達，組間比較采用χ2檢驗；等級資料使用秩和檢驗。采用多因素Logistic回歸分析法探討各潛在因素與腦癱患兒營養(yǎng)不良的相關(guān)性，所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦癱患兒營養(yǎng)不良影響因素單因素分析 見表1。

表1可見，本研究納入患兒52例，營養(yǎng)不良27例，營養(yǎng)正常25例。兩組患兒年齡、性別、出生體質(zhì)量、孕期高危因素、孕周、出生窒息、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)出血、病理性黃疸、先天性心臟病、出生感染、腦癱類型、腦癱并發(fā)癥、喂養(yǎng)方式、添加輔食時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。營養(yǎng)不良組患兒父母生育年齡均高于營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。吞咽障礙、GFMCS是腦癱患兒營養(yǎng)不良的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 腦癱患兒營養(yǎng)不良影響因素單因素分析[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙、GMFCS是腦癱患兒營養(yǎng)不良的獨立危險因素，見表2。

表2 腦癱患兒營養(yǎng)不良多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前我國腦癱的患病率為3.45‰，發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[8]。腦癱是小兒致殘的主要疾病之一，需要終生的康復介入[9]。研究表明腦癱患兒營養(yǎng)不良風險明顯高于正常同齡兒童[4,10]。本研究納入腦癱患者52例，其中營養(yǎng)不良者27例，營養(yǎng)不良發(fā)生率51.9%，與目前報道相當[11-12]。營養(yǎng)不良可影響患兒康復療效及生存質(zhì)量，增加家庭帶養(yǎng)難度[4]。腦癱患兒的營養(yǎng)營養(yǎng)干預能明顯提高患兒體質(zhì)量、生活質(zhì)量，縮短住院時間等[5]。

本研究結(jié)果顯示，吞咽障礙是腦癱患兒發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立危險因素。腦癱患兒由于早期腦部損傷，可能影響口面部神經(jīng)肌肉運動導致吞咽障礙[4]，表現(xiàn)為吸吮無力、咀嚼能力差、吞咽困難等[5]，可能導致腦癱患兒進食量少、多進食液態(tài)食物、嗆咳誤吸、喂食速度緩慢、喂食時間延長等問題，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入及體格發(fā)育，并可導致患兒營養(yǎng)不良和呼吸道疾病，降低患兒的生活質(zhì)量并導致早期死亡[13-14]。此外，患兒口面部神經(jīng)肌肉運動障礙可能導致患兒與陪護溝通障礙，加重患兒喂養(yǎng)問題[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)GMFCS分級與腦癱患兒營養(yǎng)不良的存在相關(guān)性。粗大運動功能障礙越嚴重，GMFCS分級越高的腦癱患兒比損傷程度低患兒更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[16]。不同類型的腦癱患兒由于肌張力增高或不自主運動增多導致在完成機械活動時的能量消耗高于正常同齡兒童[17]。痙攣型腦癱是最常見的腦癱類型，靜息狀態(tài)下，肌肉痙攣也可對腦癱患兒產(chǎn)生能量消耗，約占其耗能的10%，肌張力越高，痙攣越嚴重，粗大運動功能障礙越嚴重，耗能越高，更容易產(chǎn)生營養(yǎng)不良[18-19]。此外，嚴重的運動障礙導致患兒運動量少，胃腸蠕動不佳引起患兒食欲下降，進食量少或吸收不良也是導致營養(yǎng)不良的因素之一[13]。

因此，為有效降低腦癱患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率，應重視優(yōu)生優(yōu)育，做好孕前產(chǎn)前檢查，避免過晚生育，針對不同生育年齡父母制定更為個性化的預防保健指導，加強圍生期保健。針對不同類型、不同嚴重程度的腦癱采取個性化營養(yǎng)干預，對嚴重粗大運動功能障礙和(或)伴有吞咽障礙的患兒，應早期積極進行營養(yǎng)指導，口腔運動康復，必要時采用引入管飼喂養(yǎng)。