多種感覺刺激對病毒性腦炎患兒吞咽功能及生活質量的影響

李權利， 席慧芳， 王樂

病毒性腦炎患兒發病率隨年齡增長逐漸降低，且預后較好，但其后遺癥如智力低下、肢體癱瘓、吞咽障礙等復發率可高達70%[1]。臨床傳統治療方法為藥物治療，但單一使用藥物治療見效慢，周期長[2]。本文旨在探究多種感覺刺激聯合攝食訓練對病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒吞咽功能及生活質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月至2020年9月我科收治的伴吞咽障礙的病毒性腦炎患兒109例為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組55例和對照組54例。對照組中男28例，女26例；年齡2～11歲，平均(5.36±1.22)歲；病毒性腦炎病程5～12 d，平均(8.22±1.05)d；頭顱MRI檢查雙側病灶22例，單側局限病灶12例，3個及3個以上者20例；腦脊液蛋白質增高18例，顱壓增高20例，白細胞數增高16例，葡萄糖等無異常；腦電圖檢查慢波增多41例，局灶性或彌漫性異常慢波背景下伴有局灶性高波幅的δ波13例；其中伴有重度吞咽障礙者22例，中度26例，輕度6例。觀察組中男28例，女27例；年齡2～12歲，平均(5.42±1.12)歲；病毒性腦炎病程5～13 d，平均(8.41±1.08)d；頭顱MRI檢查雙側病灶20例，單側局限病灶13例，3個及3個以上者22例；腦脊液蛋白質增高19例，顱壓增高21例，白細胞數增高15例，葡萄糖等無異常；腦電圖檢查慢波增多40例，局灶性或彌漫性異常慢波背景下伴有局灶性高波幅的δ波15例；其中伴有重度吞咽障礙者20例，中度27例，輕度8例。兩組患兒性別、年齡、病程、頭MRI、腦脊液改變及腦電圖比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《小兒神經疾病診斷與治療》中病毒性腦炎的相關診斷標準[3]。參照《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識(2013版)》中吞咽功能障礙的相關診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合病毒性腦炎和吞咽功能障礙的診斷標準；(2)洼田氏飲水試驗中為Ⅲ級以上者；(3)生命各項體征顯示正常者；(4)患兒家屬自愿簽署知情同意書，經醫院倫理委員會同意。

1.4 排除標準 (1)有嚴重吞咽功能疾病史，如咽部畸形、腦癱和重癥肌無力等；(2)伴有意識障礙、精神疾病者；(3)伴有心肝腎等功能嚴重不全者。

1.5 治療方法 對照組給予常規護理，醫護人員每日按時巡護病房，給患兒服藥并進行口腔衛生處理，鼓勵洼田飲水實驗中為Ⅲ級、Ⅳ級但癥狀較輕的患兒張口進食，靜脈滴注營養給癥狀較重和洼田飲水實驗中為Ⅴ級的患兒。同時進行心理疏導，采用直接攝食訓練，選取的食物以松軟黏性為主，讓患兒采用合適體位進行攝食，根據吞咽障礙訓練程度由簡單到困難，攝食訓練每次30 min，每日1次。連續護理20 d。

觀察組在對照組基礎上采用冷刺激(餐前采用棉簽蘸取少量5%葡萄糖溶液冰凍，再蘸取少量水刺激患兒軟腭、腭咽弓、舌腭弓及咽后壁等部位)、手法機械刺激(先按摩頭面部周圍穴位和口腔周圍，然后帶上一次性手套，根據患兒耐受程度對舌體、口腔內部肌肉等輕柔按摩，由面頰內側向齒齦過渡，輕捏舌體進行上下左右緩慢運動)、主被動訓練(按摩舌肌和咀嚼肌；再給患兒進行語言發音訓練，教患兒唱兒歌；并給予棒棒糖吃，讓其張口做舌頭前伸和收回并左右舔嘴角的動作；還有鼓腮、深呼吸等)等多種感覺刺激。以上各項每次10 min，每日3次。還要安排患兒攝食訓練，根據患兒癥狀嚴重程度分別給予患兒流食、半流食直至普通日常食物，每次量為一鑰匙左右，每日3次，連續護理20 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 吞咽障礙改善情況 參照洼田氏飲水試驗評分[5]比較兩組患兒的吞咽障礙改善情況。若患兒吞咽障礙完全消失，洼田氏飲水試驗評分為直接提至Ⅰ級判定為治愈；若患者吞咽障礙大部分改善，洼田氏飲水試驗評分提至Ⅱ級判定為有效；若患者吞咽障礙極小程度改善，甚至不改善，洼田氏飲水試驗評分為Ⅲ級甚至以上判定為無效。

1.6.2 吞咽功能 采用吞咽功能評估量表(standardized swallowing assessment，SSA)比較兩組患兒干預前后的吞咽功能，總分46分，分數越高說明患者吞咽功能越差；采用攝食吞咽障礙程度評分(dysphagia disorders survey，DDS)比較兩組患兒的攝食吞咽障礙程度，共15個問題，0分表示無吞咽功能障礙；當DDS>0分，咽期得分為0分時表示存在輕度吞咽功能障礙；當DDS與咽期得分均>0分時表示存在重度吞咽障礙。

1.6.3 生活質量 采用兒童生活質量普通適用核心量表3.0比較兩組患兒干預前后的生活質量，其中包含選取其中飲食活動、日?；顒印⒄Z言與交流、移動與平衡、學校活動、疼痛、疲勞7個維度，每個維度總分100分，分數越高說明患兒生活質量越好。

2 結果

2.1 吞咽障礙改善情況比較 干預后觀察組患兒吞咽障礙改善情況總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預后吞咽障礙改善情況[n(%)]

2.2 吞咽功能干預前后比較 干預后觀察組SSA和DDS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預前后吞咽功能比較

2.3 生活質量干預前后比較 干預后觀察組生活質量量表各項評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

病毒性腦炎為腸道病毒等進入中樞神經系統引起的感染，表現為嘔吐、發燒、頭痛、意識模糊等癥狀，部分重癥患兒還會伴發吞咽功能障礙，限制患兒營養的攝入和吸收。目前臨床上尚未明確其發病機制，但常認為與病毒侵入大腦神經中樞，損害控制吞咽功能的舌咽神經核、迷走神經核，同時引發周圍神經病變累及吞咽涉及肌群，均出現功能性障礙和大量腦脊液，最終導致吞咽功能障礙，故臨床應以恢復吞咽功能肌群功能為主。臨床早期常通過常規護理干預、預防患者口腔肌群的攣縮，但常規護理[6]及訓練只是對患兒進行簡單看護，防止疾病進一步惡化，不能幫助患兒快速康復，正常獨立生存。本文通過多種感覺刺激聯合攝食訓練探究其對病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒吞咽功能及生活質量的影響。

本研究結果顯示觀察組患兒吞咽障礙改善情況總有效率比對照組高，觀察組SSA和DDS評分比對照組低，說明觀察組干預效果優于對照組，病毒性腦炎患兒周圍性或中樞性神經受到損傷，發生后續舌內外肌群、咀嚼肌群及咽喉部肌群損傷，舌功能相應減弱，咀嚼無力造成吞咽無能，即吞咽功能障礙。舌內外肌群需要進行舌部運動的有關訓練康復；咀嚼肌群需要通過口唇閉鎖、下頜開合、舌部運動等訓練逐漸恢復；咽喉肌的康復著重在于咽收縮訓練和聲帶內收訓練。正常的吞咽功能對于患兒恢復正常攝食有著不容忽視的重要意義。常規護理及直接攝食訓練能夠通過普通看護保證患兒人身安全和營養物質的補充[7]。對患兒吞咽反射區部位進行冷刺激對閾值內感覺神經纖維有激發作用[8]，使吞咽反射區部位提高自身敏感程度，吞咽過程所涉及的咽喉肌及面部、口腔等部位肌肉神經相關活動變得更加活躍[9]，吞咽反射變得更加快速強烈。按摩、輕捏等手法[10]對舌體部位的機械刺激能夠調動患兒運動神經，加快咽部反射部位的應答反應。主被動訓練[11]對患兒咀嚼肌和舌肌等部位的靈活性有一定的鍛煉作用，改善其互相作用的協調性，防止口腔周圍肌群因為吞咽障礙逐漸退化。聯合攝食訓練補充患兒生長發育所需營養物質，防止肌肉僵硬，改善口部肌群，緩解吞咽功能障礙。

本文顯示觀察組飲食活動、日常活動、語言與交流及移動與平衡等評分比對照組高，差異具有統計學意義。說明觀察組干預效果優于對照組，相比于常規護理對患兒進行感覺刺激和攝食訓練，提高吞咽反射能力。舌體上有廉泉等穴，位于舌體深層分布著任脈舌下神經分支，舌體按摩能夠刺激舌下廉泉穴部位神經[12]，疏通氣流，加快血液循環，面頰口腔周圍按摩改善面部及口腔周圍肌群緊張，從而減少患兒在無意識過程中做出的咀嚼、吞咽等動作，降低腦脊液，使咽部運動協調能力得以改善。另一方面，冷刺激、機械手法刺激及主被動刺激都能刺激患兒的感覺神經纖維閾值[13-15]，觸及咽部區域敏感地帶，加快咽部反射速度，改善吞咽功能障礙。以上提高患兒在飲食、語言、日?；顒拥确矫娴纳钯|量，同時改善患兒情緒狀態，反過來對吞咽功能恢復又起到一個促進作用。

綜上所述，多種感覺刺激聯合攝食訓練對病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒治療效果確切，能夠通過興奮感覺神經纖維，提高咽部反射能力，緩解肌群緊張等機制改善吞咽功能障礙，增強吞咽功能，本研究尤其注重患兒身心健康，不是刻板的進行干預，而是在進行主被動訓練的時候給予患兒棒棒糖并教其唱歌，既能起到鍛煉作用又能緩解患兒訓練過程的壓力，增加愉悅感，提高生活質量，更有利于研究的順利進展。但是本文研究對象僅針對我科患兒，樣本數量不夠大，在臨床推廣應用之前還應進一步擴大研究范圍。