DRGs支付方式下我國公立醫(yī)院成本控制研究

卿放 方浩宇

【摘 要】 在深化醫(yī)療體制改革的大背景下，積極推進DRGs支付方式，有利于控制醫(yī)療費用，減輕病人負擔，但同時也對醫(yī)院成本管理提出了更高的要求。為適應支付方式的改變，文章提出運用Case-Mix分組思路進行成本核算與cost-variance預算偏差值分析模型來實施預算控制的成本控制方法。研究表明，Case-Mix成本核算方法與DRGs分組相適宜，以此為基礎的cost-variance預算偏差值分析模型通過具體分析醫(yī)院成本數(shù)據(jù)差異，追溯導致成本變動的原因，找到成本控制薄弱點，從而為醫(yī)院成本控制提供新思路。

【關鍵詞】 疾病診斷相關分組（DRGs）; 成本控制; 病例組合（Case-Mix）; 成本預算偏差（cost-variance）

【中圖分類號】 F235 ?【文獻標識碼】 A ?【文章編號】 1004-5937（2022）10-0089-10

引 言

近年來，隨著醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進，按疾病診斷相關分組（DRGs）付費受到廣泛關注。國家醫(yī)保局在2018年12月公布的《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》中明確了未來改革工作按照“頂層設計、模擬測試、實施運行”三步走的戰(zhàn)略部署。隨后，30個DRG付費試點城市被公布等一系列舉措都標志著醫(yī)保DRG支付方式改革的穩(wěn)步推進。在DRGs醫(yī)保付費模式下，同組疾病診療費用基本相同，不再取決于醫(yī)療項目發(fā)生的多少，而是向價值醫(yī)療買單，拒絕過度和無效醫(yī)療。這給醫(yī)院傳統(tǒng)的運營管理模式帶來重大的沖擊和挑戰(zhàn)，促使醫(yī)院進行精細化成本管理。“以藥補醫(yī)、以檢查補醫(yī)、以過度醫(yī)療補醫(yī)”的時代已經(jīng)過去，加強成本管控，提升醫(yī)療服務質量方是醫(yī)院改革的大勢所趨。

目前，我國公立醫(yī)院成本控制長期存在“重收入、輕支出和結余”的現(xiàn)象，醫(yī)院成本控制工作意識薄弱。研究顯示，我國公立醫(yī)院由于存在預算管理流于表面、支出過高帶來浪費等根本原因，普遍有成本控制方法落后、控制體系不完善與控制不到位的問題，這不僅使得醫(yī)院醫(yī)療資源浪費、自身管理效率低下，對醫(yī)院繼續(xù)維持正常運營造成威脅，而且也成為政府醫(yī)保改革工作的實施障礙，對社會實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展造成不利影響。因此，在中國醫(yī)改浪潮下，各地衛(wèi)健委對醫(yī)院的考核已由傳統(tǒng)的收入指向型轉為成本考核型，這對我國公立醫(yī)院精細化成本管理提出了更高要求，醫(yī)療成本控制的必要性和緊迫性日益凸顯。本文將使用我國國家醫(yī)療保障局發(fā)布的CHS-DRG分組制度進行醫(yī)院病組分類，采用Case-Mix成本核算模型，對DRGs下的公立醫(yī)院成本進行更加細致清晰的分類核算，提煉cost-variance預算偏差值分析模型，分析醫(yī)院運營過程中實際成本數(shù)據(jù)與預算數(shù)據(jù)差異值，找出造成成本變動的原因，為公立醫(yī)院成本控制提供思路，從而提升醫(yī)院管理水平，提高醫(yī)療資源利用效率與服務質量。

一、文獻綜述

（一）DRGs支付的研究進展

DRGs（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關組合）是一種疾病分類方法，該方法將臨床治療過程相似或醫(yī)療資源消耗相近的病例分為一組，從而對發(fā)生的醫(yī)療費用依據(jù)治療過程特征進行分組歸類。美國耶魯大學Robert B.Fetter教授及其研究團隊于1967年首次提出該方法，最初目的是控制醫(yī)療費用的不合理增長。作為DRGs的發(fā)源地，美國自1982年起每年對DRGs版本進行修訂，共經(jīng)歷了六個關鍵階段[ 1 ]，現(xiàn)已進入改良的國際化階段（International Refined DRGs），2015年版本的MS-DRG（Medicare Serverity-Diagnosis Related Group）共包含753個DRG組別[ 2 ]。DRGs疾病分組方法在各國都有不同程度的運用與發(fā)展，如英國、德國、澳大利亞等都紛紛建立了本土化的DRGs分組方法與付費制度。

我國對DRGs分組系統(tǒng)的研究起步較晚，于20世紀80年代末國內學者才陸續(xù)開始進行DRGs相關理論研究，后續(xù)形成四大主流版本，分別為側重于醫(yī)保管理的BJ-DRGs、關注醫(yī)療服務與績效評價的CN-DRG、面向市地級與縣級醫(yī)院的CR-DRG、研究我國全部疾病譜的C-DRG[ 3 ]。隨著DRGs分組方法在全國各地不斷試點實施，許多城市也先后進行本地針對性的實踐運用研究。其中，許巖等[ 4 ]選用澳大利亞精細化疾病診斷相關組建立上海市級醫(yī)院基于危重度的病種分組器實現(xiàn)系統(tǒng);錢大為等[ 5 ]參照北京及德國的DRGs分組方法創(chuàng)建符合吉林市醫(yī)療環(huán)境的JL-DRGs系統(tǒng);謝宇等[ 6 ]從經(jīng)濟學視角研究DRGs的內涵原理和國內應用現(xiàn)狀，對比上海與北京兩地DRGs開展工作狀況，提出建立權威統(tǒng)一的疾病分組器的建議。2019年，國家醫(yī)療保障局陸續(xù)發(fā)布《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）與付費技術規(guī)范》《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》和《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》，DRGs支付的推進工作隨之深入化、完善化。實踐證明DRGs模式為我國醫(yī)療費用控制做出了顯著貢獻，建立DRGs體系已經(jīng)成為一項重大改革措施，這標志著DRGs醫(yī)保付費將成為我國醫(yī)保控費的重要一環(huán)。

（二）我國公立醫(yī)院成本控制研究進展

我國對醫(yī)院成本控制研究起步較晚。在醫(yī)院成本控制的定性描述研究中，蘇紅[ 7 ]進行了醫(yī)院成本控制因素分析，提出醫(yī)院成本管理需要考慮成本效益觀念，以此為基礎進行醫(yī)療技術提升研究與醫(yī)院日常運營資源分配耗用工作，從而達到最大收益效果;林燕[ 8 ]建立支出預算層級管理架構，倡導醫(yī)院采取支出預算一體化管理的方式來更有效地完成管理，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標;吳云良等[ 9 ]重視員工激勵在公立醫(yī)院成本控制實踐過程中所起的重要作用，并強調以事前控制為主導的成本管控思路。在成本控制的具體措施和方法方面：李麗[ 10 ]提出醫(yī)院成本控制與預算管理流程的關鍵點，構造醫(yī)院預算、編制、審核、實施和考核細節(jié)流程圖，為醫(yī)院精確實施預算管理達到成本管控提供有效路徑;曲磊[ 11 ]提出醫(yī)院成本控制包含費用控制、消耗控制與經(jīng)營控制，并針對我國成本控制現(xiàn)有問題提出建立成本中心、優(yōu)化成本控制流程、有效合理編制預算控制成本等措施。總之，醫(yī)院成本控制研究已逐漸得到醫(yī)學學者以及醫(yī)療政策制定者的廣泛關注。另外，將DRGs與醫(yī)院管理內容相結合的研究也較為熱門。李明等[ 12 ]研究結合單病種臨床路徑在DRGs成本控制績效，評價應用于控制臨床管理中的效果，認為能夠節(jié)約衛(wèi)生資源、提高患者滿意度;李詠梅[ 13 ]將RBRVS和DRGs方法結合運用于醫(yī)院精細化績效管理;陳園園等[ 14 ]研究TOPSIS法、綜合指數(shù)法和秩比法對醫(yī)院醫(yī)師醫(yī)療服務績效評價的應用效果;王娟等[ 15 ]研究得出DRGs能夠有效優(yōu)化手術分級與手術績效的結果。

（三）現(xiàn)有研究評述

綜上所述，雖然公立醫(yī)院的成本控制越來越受到廣泛的關注，但整體來看，目前的研究成果仍然有限，并且大多研究僅僅局限在理論層面，很少有針對DRGs系統(tǒng)的成本控制的實際操作和具體運用的研究。另外，在研究方法方面，現(xiàn)有研究定性描述較多，較少有模型構建類內容，理論與模型結合研究較少，并且實證案例運用不多。因此，我國DRGs病例組合與公立醫(yī)院成本控制相關研究應繼續(xù)加強，同時強調理論與實踐的結合探索，避免一味地理論探討，應學習借鑒國外研究方法與運用經(jīng)驗，促進我國DRGs改革推進工作的進一步開展與完善，提升國內醫(yī)院管理效率。鑒于此，本文將DRGs分組系統(tǒng)下成本控制分為成本核算以及預算分析板塊進行理論研究與現(xiàn)實運用，豐富了現(xiàn)有文獻內容。本文運用的Case-Mix成本核算模型與cost-variance預算偏差值分析模型，為公立醫(yī)院進行DRGs成本控制管理提供現(xiàn)實參考，同時對醫(yī)院提高管理質量以及國家推進醫(yī)保支付改革具有重要意義。

二、DRGs下公立醫(yī)院成本控制方法體系

（一）DRGs下公立醫(yī)院成本控制思路

DRGs下醫(yī)院成本控制工作思路可分為三大部分，分別為DRGs分組、DRGs成本核算與DRGs預算管理，如圖1所示。

DRGs分組思路是醫(yī)院進行成本控制的基礎，其中，DRGs病例分組能夠為醫(yī)院建立完善合理的資源消耗路線圖，幫助醫(yī)院更好地進行成本費用的歸集與分配;DRGs成本核算思路為醫(yī)院成本控制提供方法與手段，作為成本控制工作的中間核心部分，醫(yī)院通過采用這種思路來進行成本費用的計算，得出最終成本數(shù)據(jù);而DRGs預算管理思路則位于醫(yī)院成本控制工作的前端與后端，主要起前期預算控制與后續(xù)反饋的作用，對預算數(shù)據(jù)與實際發(fā)生值的比較分析能夠幫助醫(yī)院分析成本偏差原因，定位偏離正常軌跡的浪費源頭，從而對自身運營狀況作出有效的評估，并利于針對性改進工作的及時進行，能夠有效提高醫(yī)院管理水平，改善醫(yī)療服務效率。

（二）CHS-DRG分組系統(tǒng)

針對我國醫(yī)院現(xiàn)實情況，制定更適應于我國本土實施的DRGs系統(tǒng)，國家醫(yī)療保障局制定國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）系統(tǒng)，2019年公布的ADRG分組系統(tǒng)則具有更加優(yōu)化穩(wěn)定的特點。

CHS-DRG系統(tǒng)將總病例分為兩大組，即“器官移植、呼吸機使用超過96小時、年齡小于29天、主要診斷或其他診斷為HIV或者嚴重創(chuàng)傷”病例與其他病例。前者形成“MDCA、MDCP、MDCY及MDCZ”組別，單獨進行分類工作;而后者適用于絕大部分病例情況。首先按照“主要診斷、病例個體的性別因素”將病例分入不同的MDC診斷大類（分為不同的MDC，其中生殖系統(tǒng)診斷分為MDCN與MDCM），其次在主要診斷大類（MDC）分類基礎上，按照病案首頁的主要診斷和手術操作因素進一步分為不同的ADRG分組，最后依據(jù)“病例的個體因素（如年齡、新生兒出生、體重），有無并發(fā)癥與合并癥及其嚴重程度，離院方式等”與臨床過程緊密相關的節(jié)點因素將病例分至更細致的最終DRG組別（圖2）。

（三）Case-Mix成本核算模型

1.成本分配思路

Case-Mix（病例組合）成本核算模型是運用DRGs分組系統(tǒng)醫(yī)院適宜采用的成本核算思路方法。依據(jù)治療形式的不同，醫(yī)院患者分為門診與住院兩大類，這兩類病人對醫(yī)院資源消耗的程度與種類各有差異。由于DRGs病例分組系統(tǒng)僅適用于住院病例，因此在借鑒Thompson等[ 16 ]的模型上，本文建立醫(yī)院成本分配模型，見圖3。

2.成本核算模型

基于DRGs分組基礎，Case-Mix成本核算方法能夠在醫(yī)院成本與病人消耗醫(yī)療資源之間建立起一座聯(lián)系橋梁。考慮到將不同參數(shù)造成的實際成本變動以更為直觀的角度呈現(xiàn)出來，本文采取Gemma等[ 17 ]提出的成本核算模型，將醫(yī)院成本分為資源價格變動、醫(yī)療資源消耗量、DRGs患者分類、患者數(shù)量四大方面加以分析，并建立成本核算模型（1）：

cost=∑ij（n*pi*rij*cj） ?（1）

其中：cost指醫(yī)院成本值;n代表年度醫(yī)院接收患者總數(shù)量;pi，rij，cj參數(shù)均針對序號為i的DRG組別內患者對象值，pi為該組內患者數(shù)量占總體DRG患者總量的百分比例，rij表示i組DRG組別患者采取治療所耗用的醫(yī)療資源（不同i對應特定j），cj為患者接受的序號為j的醫(yī)療手段價格（見表1）。

參數(shù)1：患者數(shù)量（n）

代表醫(yī)院接收的總體住院病人數(shù)量，醫(yī)院本身對此具有較小的控制力，該參數(shù)由社會爆發(fā)性事件與醫(yī)院社會特征共同決定。其中醫(yī)院社會特征通常指醫(yī)院本身對就診者造成的吸引力，如醫(yī)院地理位置以及擁有的患者口碑、醫(yī)師質量等;而爆發(fā)性事件通常具有低預測性，如流感瘟疫等突發(fā)性、無規(guī)律特點的事件，爆發(fā)后會對整個醫(yī)療行業(yè)有所影響。

參數(shù)2：DRGs患者組別（p）

參數(shù)p代表在醫(yī)院采用的DRGs分組方案下，不同DRG組別在整體DRGs患者數(shù)量中各自所占的比例，該部分內容由患者和醫(yī)師兩方面決定，但占主要決定角色的是患者。患者方面影響因素為醫(yī)院接收患者本身的疾病特質，如所患疾病類型以及疾病危重程度等，該部分影響通常還具有季節(jié)性等其他特征;醫(yī)師方面則代表醫(yī)院醫(yī)師對患者的診斷作用，即對患者病情判斷以及治療方案的制定，醫(yī)師通常具有單方面決定性作用，因此醫(yī)院對此控制能力較強。

參數(shù)3：醫(yī)療資源消耗（r）

參數(shù)r連接參數(shù)p與參數(shù)c，能夠在受患者角度影響為主的病種類別（p）和受醫(yī)院角度影響較多的治療價格（r）之間建立關聯(lián)。該參數(shù)代表在實施過程中，特定DRG組別對醫(yī)療資源的實際耗用量，能夠描述特定DRGs病種的特征以及反映醫(yī)院治療效率。由于不同病種患者所患疾病種類不同，而需要進行的相應醫(yī)療檢查與采取的針對治療方案都不盡相同，并且病情的治愈過程通常復雜多變，患者自身因素，如身體素質與伴隨的合并癥、并發(fā)癥等，以及醫(yī)護人員的治療效率等因素都會對治療效果有不同程度的交叉影響，因此不同DRGs病種間患者的醫(yī)療時長以及資源消耗通常有較大差異。由于存在的各患者臨床治療過程差異較為抽象，難以用數(shù)學術語進行描述，如采取的治療方案不同等方面，該參數(shù)在許多研究文獻中通常用住院時長（Length Of Stay，LOS）來進行估計。

參數(shù)4：消耗資源價格（c）

參數(shù)c表示醫(yī)院對全體患者所提供的診斷、治療、護理三方面各程序的價格，而患者對其沒有決定性影響。該參數(shù)表示醫(yī)院對不同DRG組別患者的直接醫(yī)療成本。不同治療手段價格都為醫(yī)院制定并向外界提供的確定值，而該價格變動既可由醫(yī)院方面引起，如醫(yī)院擁有的設備種類以及先進程度決定這些設備能夠提供的醫(yī)療服務種類以及對應醫(yī)治價格;也可由外部市場因素帶來，如行業(yè)技術進步、醫(yī)療設備革新、通貨膨脹等。

（四）cost-variance預算偏差值分析模型

在公立醫(yī)院成本控制工作中，預算工作的正確開展是其中一項重要組成部分。首先，高質量的預算控制能夠幫助醫(yī)院更好地進行未來醫(yī)療資源的分配與使用，使其實現(xiàn)最大化價值，降低不必要的消耗，達到更高的運營效果;其次，分析醫(yī)療預算與成本之間差異的形成原因，能夠幫助醫(yī)院找到成本控制薄弱點，了解自身運營狀況，并針對這些變動采取應對改善措施，制定更科學的預算，并在下一次發(fā)生時再次進行比較分析，從而改進缺陷，達到醫(yī)院成本控制的良性循環(huán)，帶來更好的管控效果。因此，醫(yī)院需要建立有效的預算分析方法，幫助醫(yī)院定位管理上的缺漏與不足并加以改正，同時促進政府醫(yī)保額度制定工作，實現(xiàn)醫(yī)院、患者、政府三者共贏局面，實現(xiàn)社會福利。

在Case-Mix成本核算模型基礎上，本文采取Gemma等[ 17 ]建立的cost-variance（成本預算偏差）預算變動分析模型（2）：

其中cost表示醫(yī)院當年實際發(fā)生的成本數(shù)據(jù)，cost'表示醫(yī)院根據(jù)以前年度歷史數(shù)據(jù)對當年進行預估的成本預算。上述模型將預算與成本變動差異分為4部分：i對應參數(shù)c的變動影響，即特定診斷、治療、護理程序價格調整所帶來的變動;ii表示r參數(shù)變動影響，為預測與實際患者醫(yī)療資源消耗特征（住院時長）變動;iii代表DRG組別患者數(shù)量比例（p）預測與實際差別帶來的影響;iv代表患者整體數(shù)量（n）預測與實際的不同帶來的差異。

三、案例研究

本文選取四川省成都市某公立醫(yī)院普通外科（三）科室數(shù)據(jù)，采用Case-Mix成本核算模型，對該科室2018年實施住院手術過程中各DRG病組患者所接受的特征手術（typical operation）所發(fā)生成本進行DRGs分組成本核算，在此基礎上合理估計2019年預算額，并使用cost-variance預算偏差值分析模型對預算額與2019年實際成本變動差額進行分析。

（一）研究樣本及基本情況

參照國家醫(yī)療保障局2019年發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案（核心組ADRG）》，本文將樣本患者按照各自病種特征分組，進一步按照接受的特征手術種類（typical operation）統(tǒng)計患者數(shù)量（nto），并統(tǒng)計各DRG組別患者占總患者比例（p）及平均占用手術室時長（Length Of Occupied Operation Room，LOOOR），見表2。

同時，將普通外科（三）2018年及2019年間各手術的發(fā)生次數(shù)（k）、平均占用手術室時長（LOOOR）、單位時間手術費用（CLOOOR），以及對應接受手術的男性患者數(shù)量（m）與女性患者數(shù)量（f）統(tǒng)計，見表3。

（二）數(shù)據(jù)分析

1.分析模型建立

由于只分析各DRG病組手術患者所接受的特征性手術（typical operation）對該醫(yī)院普通外科（三）科室的醫(yī)療成本變動影響，因此對前文建立的cost-variance預算變動分析模型，實證部分只研究特征性手術（ito+iito+iiito+ⅳto）部分成本變動，并未對特征性手術以外如其他附加手術或護理等成本變動進行分析，建立模型（3）：

2.分析結果

（1）局部分析

對樣本數(shù)據(jù)運用cost-variance預算偏差值分析模型，得出分析結果（如表4）。

由表4可知，2019年普通外科（三）科室實施特征手術的預測成本與實際成本總差異為251 527.70元，這是由預測成本2 288 896.30元與實際成本2 540 424.00元共同決定的。計算可得，2019年實際發(fā)生成本為2018年實際發(fā)生成本的123%，因此可看出該兩年存在一定的成本波動情況，但總體波動在可接受范圍。

1）患者數(shù)量（ivto）

預算與實際成本總變動中115 455.61元的差異是患者總量變動帶來的，該部分變動也是占最大比重的變動部分（45.90%）。結合表2，2018年與2019年實際實施特征手術的患者數(shù)量差異為175人（2018年519人與2019年694人），增長幅度為34%。而計算預測成本時，本文采取2018年我國公立醫(yī)院住院患者手術人次數(shù)增長率（9.08%）來對2019年手術患者進行預估，因此造成了預估值與實際值相比出現(xiàn)較大差異，該變動表示2019年該科室住院患者人數(shù)顯著上升。

2）Case-Mix分組因素（iiito）

該部分成本出現(xiàn)33 660.59元的變動，其中70 395.81元的增加與52 169.28元的減少分別由DRG序號18與5的病種人數(shù)變化造成，即實施MDCH HC1 51.2300腹腔鏡下膽囊切除術的膽結石及相關病患者與實施MDCG GB2 45直腸及相關部位切除術的結腸原位癌患者。結合表2、表3與表4分析可看出，由于2018年實際分配到高手術成本的患者比預測情況的更少，而對應實際分配到低手術成本的患者更多，因此實際實施的高成本手術更少而低成本手術更多，造成該部分成本與預測的差異。

3）手術室相關資源（iito）

手術室相關資源所對應部分（iito）有52 625.46元的正差異出現(xiàn)，這表明醫(yī)院實際手術時長大于預測時長。手術時長是手術效率以及手術室管理的重要指標。手術時長的增加原因很多，除了諸如手術設施故障這類非人為因素外，一般和手術室運營管理有關，如人員不合理增長、開臺時間晚、手術設備利用率低、腔鏡手術時間長、材料消耗量大等[ 19 ]。由表4可知，DRG序號為14的病種“直腸腫物”造成10 276.15元的成本減少，而DRG序號為5的病種“直腸原位癌”帶來87 592.67元的成本上升，結合表2及表3，可找出該部分變動原因為手術時長的顯著變動，“直腸良性腫物切除術”的平均占用手術室時長（LOOR）減少14.41分鐘，而“直腸及相關部位切除術”的平均占用手術室時長（LOOR）增加20.67分鐘，但由于“直腸及相關部位切除術”手術單位時間費用（CLOOOR）相比更高，因此即使DRG 5相對于DRG 14而言時長幅度變動較小，卻能帶來更為顯著的手術室資源成本變動影響。

4）手術價格（ito）

本文采用2018年CPI即102.1%來預測2019年特征手術費用，而2019年實際手術成本超過該預測增長幅度，因此造成ito成本的上升。由表4可知，幾乎所有病種在2019年的手術價格都有較高增長，而價格降低的手術只有5個，其中“結腸及相關部位切除術”與“直腸及相關部位切除術”的總價格上升最大，是其本身較高的手術價格以及較預期更大幅度的增長所同時決定的。

（2）整體分析

整體分析2018年與2019年實際發(fā)生的成本變動（表5），可以看出影響較大的是ivto的變動，這是來源于外部的影響因素。外部因素是獨立于醫(yī)院且不受醫(yī)院控制的外在影響因素，如就診流量、患者疾病嚴重度等，針對這些因素造成的成本變動不必過于擔心，也無需刻意進行調整。變動比例比較高的是手術室使用總時長，增長率為42.10%，而這部分成本與醫(yī)院醫(yī)治過程相關，是醫(yī)院成本影響的內部因素。總之，成本變動主要是由該科室手術患者數(shù)量、平均手術時長和各手術單位時間費用增加這些更基礎層次的變動所引起的，對于該科室，實際成本較預算超支應該從多方面尋找，找到發(fā)生原因并提出針對性解決辦法。因此，成本增加的主要原因的探尋仍需落實到科室手術室的具體手術過程中來。醫(yī)院應重點關注科室手術效率問題，尋找手術室資源使用效率低下的原因，并在保證醫(yī)療環(huán)境正常與醫(yī)療質量的基礎上采取措施降低手術室能耗，如優(yōu)化手術部門的平面布局、降低手術部門規(guī)模、推行辦公室手術（office-based surgery）來降低手術時長，以及遏制醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象、提高手術效率等措施來改善手術部門成本增加的現(xiàn)象。

四、結語

醫(yī)院所具有的固有運營特質使得其與其他企業(yè)機構在財務分析控制所使用的思路方法上存在較大差異，DRGs病例分組方案能夠為醫(yī)院成本控制提供總體方向和思路。為適應DRGs支付方式需求，在醫(yī)院將患者進行DRGs分組的基礎上，本文借鑒Case-Mix成本核算模型以及運用該模型進一步發(fā)展出的cost-variance預算偏差值分析模型來實施成本控制。該方法將成本控制思路分為成本核算的準確性與預算分析的及時性兩部分進行把控，更加科學地對發(fā)生的成本進行分配并定位發(fā)生源，明確成本產(chǎn)生路徑，分別對這兩方面進行現(xiàn)狀問題的研究分析并及時采取針對性措施，從而找到改善成本控制工作的突破口。Case-Mix成本核算模型與cost-variance預算變動分析模型目前在研究領域實證運用仍然較少，而經(jīng)本文分析，認為該方法對挖掘成本控制薄弱點、找到成本控制路徑具有一定的參考價值，便于醫(yī)院更好地進行成本控制工作，提升工作效率，并更快達到預期改革效果。

【參考文獻】

[1] 徐曉麗.我國公立醫(yī)院DRGs成本核算模型與方法體系構建[D].南京：東南大學碩士學位論文，2015.

[2] SCHMIDT A，KRAWZIK K.DRG expert（ICD-10 Version）2015 4th ?edition[M].Washingtong DC：OptumInsight Inc，2015：l-35.

[3] 國家醫(yī)療保障局.國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案（核心組（ADRG））[EB/OL]. http：// www.nhsa.gov.cn/ module/ download/ downfile.jsp？classid = 0&filename = 289d4e344c30423b95e33e81dd d086e7.pdf，2019-09-30.

[4] 許巖，孫木，何萍，等.上海市醫(yī)院疾病診斷分組模型及分組器的建立[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015（9）：15-18.

[5] 錢大為，李明子，陳丹，等.JL-DRGs在綜合醫(yī)院管理中的應用探討[J].中國醫(yī)院管理，2015（12）：93-94.

[6] 謝宇，洪尚志，李娜，等.經(jīng)濟學視角下DRGs的應用條件及國內實踐[J].中國醫(yī)院管理，2019（2）：65-67.

[7] 蘇紅.醫(yī)院成本控制及相關因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004（5）：72-75.

[8] 林燕.基于預算視角探索醫(yī)院預算支出一體化管理[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013（10）：62-63.

[9] 吳云良，池文瑛，蔡戰(zhàn)英，等.新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本控制實踐探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（12）：90-93.

[10] 李麗.醫(yī)院全面預算管理流程及成本控制的關鍵點[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010（2）：87-88.

[11] 曲磊.公立醫(yī)院成本控制在財務管理中的應用研究[J].經(jīng)濟研究導刊，2018（21）：134-135.

[12] 李明，王發(fā)強，劉勇，等.單病種臨床路徑與DRGs成本控制績效研究與實踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2007（6）：15-16.

[13] 李詠梅.基于RBRVS和DRGs方法的醫(yī)院精細化績效管理初探[J].商業(yè)會計，2016（24）：75-76.

[14] 陳園園，孫蓉蓉，韓光曙.基于DRGs的醫(yī)師醫(yī)療服務績效綜合評價研究[J].中國醫(yī)院管理，2018（11）：32-34.

[15] 王娟，王興武，張樂輝，等.通過DRGs優(yōu)化手術分級和績效評價[J].中國衛(wèi)生質量管理，2019（5）：57-59.

[16] THOMPSON J D，AVERILL R F，F(xiàn)ETTER R B. Planning， budgeting，and controlling--one look at the future：case-mix cost accounting[J].Pubmed，1979，14（2）：111-125.

[17] GEMMA B W V，PASCAL G P L，LOU J H. Brans-brabant，andré van ooij. Cost-variance analysis by DRGs;a technique for clinical budget analysis[J]. Elsevier Ireland Ltd，1997，39（2）：153-166.

[18] 國家統(tǒng)計局.2016年各地區(qū)醫(yī)院住院服務情況 [EB/OL].http：//d.drcnet.com.cn/eDRCnet.common.web/ DocDetail.aspx？docid = 4898396&leafid = 16860& chnid=5652，2020-04-13.

[19] 韓斌斌，李宗澤，毛一晴，等.內部控制能夠提高公共服務效率嗎：以河南省腫瘤醫(yī)院手術室為例[J]會計之友，2021（4）：68-75.