枳實消痞丸組方與應用*

陳廣坤，張華敏，高宏杰，張磊，佟琳，馬艷，李鴻濤

中國中醫科學院，北京 100700

枳實消痞丸為補土派李東垣所創，并載于《蘭室秘藏》，又名“失笑丸”。《蘭室秘藏》載：“治右關脈弦，心下虛痞，開胃進飲食。”《瀕湖脈學》載：“關右胃寒心腹痛。”說明其可治療胃寒和腹痛。現代醫家認為，本方為治療脾虛氣滯、寒熱互結之心下痞滿的常用方，以心下痞滿、食少倦怠，苔膩微黃為辨證要點。許多研究者發現，方中藥物劑量變化將直接改變其辨證要點和療效，現將枳實消痞丸組方配伍特點闡述如下。

1 組方配伍

枳實消痞丸原方組成：干姜、炙甘草、麥芽曲、白茯苓、白術各二錢，半夏曲、人參各三錢，炙厚樸四錢，枳實、黃連各五錢。用法是研細末，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服五七十丸，白湯下，食遠服。此方為半夏瀉心湯、四君子湯和枳術湯化裁后形成。

《方劑學》[1]中關于枳實消痞丸的方藥配伍分析如下：枳實有行氣消痞之效，故為君藥；厚樸苦辛微溫，下氣除滿，故為臣藥，二者相須為用，使破氣散痞除滿之功效大大增加。黃連性偏苦寒，燥濕清熱效果明顯；半夏曲消痞散結；干姜性偏熱，可溫中散寒，溫肺化飲，故此三藥相佐，起到辛開苦降、平調寒熱的作用；麥芽曲性甘平，有消食和胃之效；最后再佐以四君子湯(即原方中的人參、白術、茯苓和甘草)益氣健脾、化濕和中。炙甘草還兼調和諸藥之效，亦為使藥。全方用藥有消有補，寒熱共調，體現了辛開苦降、消補兼施的配伍特點。現代醫家認為，此方以治痞為主，故用藥以消導為主，健脾為輔。

因患者臨床表現的癥狀各有不同，所以在遵從其配伍特點的原則下進行藥物或劑量的加減，方能提高臨床療效。如脾虛甚者可重用人參、白術增加益氣健脾之功；腹脹痞滿者可適當加陳皮、砂仁、木香，或增加枳實、厚樸劑量以行氣消脹除滿。總之在臨床上需遵從“消痞不傷正、扶正不除滿”的原則，才能真正達到扶正祛邪之目的。

2 組方藥物配伍特點分析

計算機檢索中國知網數據庫，以“枳實消痞丸”為關鍵詞進行檢索，時間為1981年1月1日至2022年2月10日，共檢索到183篇文獻，其中期刊論文170篇，畢業論文9篇，會議論文4篇。經統計，文獻共涉及疾病名58種，出現182次。

2.1 藥物性味歸經分析根據《中藥學》[2]中藥物的功效屬性分類，枳實消痞丸藥物分為理氣藥、消食藥、溫里藥、溫化寒痰藥、清熱燥濕藥、利水消腫藥、化濕藥、補氣藥等，共8種，其中涉及補氣藥種類為3味。

從組方藥物性味歸經分析，藥性涉及甘(5次)、辛(4次)、苦(4次)、酸(1次)、淡(1次)，以甘、辛、苦為主。甘入脾胃、辛入肺、苦入心。甘以補中益氣，辛以行氣消滯，苦以燥濕清熱，與方劑健脾胃、消痞之功效基本一致。所有藥物均入脾經，80%的藥物歸胃經，肺經(5次)、心經(4次)、大腸經(3次)、腎經(2次)、肝膽經(1次)，說明方劑以調治脾胃疾病為主。藥性看似以平(4次)、溫(4次)較多，熱、寒和微寒各1次，認為性味以甘、溫為主，但黃連以量為最，其寒調和方中之溫[3]。因此，從藥物的性味歸經屬性來看，與組方功效具有一致性。

2.2 藥物功效分類分析按枳實消痞丸10味中藥的主治病癥范圍進行統計，涉及內科、外科、婦科、五官科等病癥詞共計59個，其中涉及內科病癥詞為41個，外科9個，婦科5個，急癥2個，五官科1個，其他1個。可知該方藥物以調節內科疾病為主，涉及其他主治病癥與本方癥狀關系密切程度較低。

藥物涉及的內科疾病，包含五臟各系統疾病，以及氣血津液和肢體經絡疾病。其中涉及內科證詞中，以脾胃系統病癥詞最多，為16個，分別為腹痛、腹脹便秘、米面薯芋食滯、嘔吐、脾肺氣虛證、脾氣虛證、脾虛泄瀉、濕熱瀉痢、濕阻中焦、食積氣滯、四肢攣急疼痛、脘腹、脘腹脹滿、胃腸積滯、泄瀉、心下痞等；其次是氣血津液和心系統病癥詞，分別為8個和7個。氣血津液多為氣血不足，痰濕留飲，與脾運化不足和脾虛生濕有關。心系疾病以心氣血不足為主，與脾化生氣血不足相關。肝、腎、肺和肢體經絡系統疾病較少，以肝郁氣滯、腎氣不足為主，除痿癥與脾胃相關密切之外，其余病癥與本方病癥無關。因此，從功效統計來看，本方以調治脾胃虧虛、食積腹脹、便秘腹瀉、氣血不足等癥狀為主，與組方的功效仍具有一致性。臨床上[4]也以調理脾胃疾病為主，如慢性萎縮性胃炎、便秘、功能性消化不良、糖尿病胃輕癱、非酒精性脂肪肝病等屬于脾虛氣滯、寒熱互結之證候者。

通過以上分析，枳實消痞丸的藥物藥性平和，性味歸經和功效均較為集中在脾胃方面，為枳實消痞丸的主治范圍提供有力的依據。

3 藥物配伍與劑量配伍特點

本方主要配伍特點在辛開苦降，干姜二錢，半夏三錢，黃連各五錢，半夏、干姜以辛溫開脾，提振脾陽生清氣，重用黃連苦寒以燥濕瀉胃中濁熱。三者之間形成寒熱互制，黃連以制干姜、半夏辛熱，干姜、半夏可防黃連之熱。在劑量方面，干姜、半夏合用劑量與黃連之比為11。三者之間配伍去性留用，健脾陽以助運化，消痞以除滿。此三藥是半夏瀉心湯辛開苦降除痞的核心藥物，辛苦之藥配伍具有促進胃腸運動，調節內臟高敏感、胃壁肌電活動與自主神經功能、改善抗氧化能力、能量代謝及基因蛋白表達等作用[5]。半夏瀉心湯[6]合方可調治脾胃升降不利、氣機痞塞導致的多種疾病，故此三藥也是枳實消痞丸治療痞證的重要藥對。

3.2 枳實為君，厚樸為臣枳實、厚樸為治療痞證脹滿的重要藥物，以通六腑降濁升清。清與濁本是相對的病理現象。濁不下，則阻礙清氣的上行；清氣下瀉，則加重脾虛，易生濕濁。因此，清與濁是相對的，也是互相產生的因與果。枳實消痞丸所治的痞證，從藥物組成來看，濁為主要病因，故增加厚樸四錢，枳實五錢，以除濁氣消痞滿。正如《素問·陰陽應象大論》所說：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。”痞滿者，以消積通腑為法則。故兩藥在《傷寒論》中合用[7]多用于治療腹滿腹痛而病在里之證，實現通腑以安臟[8]。本方中兩藥劑量較大，占總方的30%，也是諸多醫家以藥量和藥效認可枳實為君、厚樸為臣的重要依據。臨床上也可通過患者脹滿的程度，改變枳實、厚樸的劑量。

3.3 健脾以固后天之本痞證的形成是脾虛胃弱本質的體現。脾虛不運，飲食停于胃，積腐生灼熱脹滿，甚者生成濁毒[9]。濕熱困脾日久，氣機阻滯，則氣虛乏力。《素問·陰陽應象大論》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”故虛則補之，人參、茯苓、白術、甘草可健脾益氣，化濕利濁，以固后天之本。故用健脾法可治療虛痞[10]。脾氣健，散水谷精微以上輸周身正氣；胃氣降，則六腑通暢以下糟粕濁熱，即傳化物而不藏，實而不能滿。此4味藥物用量占據總方劑量的30%，且以人參用量為最，以凸顯培補后天之力。

3.4 消與補的配伍從消導藥與補益藥的屬性對比來看，厚樸、枳實、黃連、麥芽、半夏屬于消導藥，人參、茯苓、白術、甘草、干姜為補益藥，兩者用量比例約為21，以消為主，以補為輔。這是與人參健脾丸以補為主的主要區別。枳實消痞丸以枳實和消痞進行命名，即確認枳實作為君藥的重要性，以除主癥痞滿。痞證于本方來說為本證，脾虛為標證，痞滿導致脾虛，而非脾虛導致痞滿。麥芽消食和胃，與枳實、厚樸、黃連共用，可消胃腑濁與熱，更顯消痞之功。大劑量黃連可制約補益藥之益氣助火；四君子湯可防枳實、厚樸消導傷正，又可制約黃連之苦寒。消補兼施以復脾與胃氣機的升降，消與補的結合治標又治本[11]。

由此可見，枳實消痞丸中藥物劑量對方劑功效影響較大，干姜、半夏、黃連的配伍辛開苦降，為配伍的核心，體現中樞氣機的運行失常。枳實為君藥，厚樸為臣藥，說明痞證為病之本。消導藥是補益藥的2倍，也充分說明了痞證在病機中的主導地位。增加補益藥是調治痞證導致的脾虛，也能改善脾虛與痞證互為病機的惡化加重。在臨床上，患者的脾虛與痞證的表現可能出現一個動態的變化，需要在消補之間權衡利弊進行加減，達到治療的目的。

4 所含方劑配伍綜合對比分析

枳實消痞丸由半夏瀉心湯、四君子湯和枳術湯化裁而成。半夏瀉心湯寒熱平調、消痞散結，主治上熱下寒之痞證，上熱多表現為口腔潰瘍、反酸、燒心感、食管燒灼感(胸中熱)、背熱、心煩、嘔吐、噯氣；下寒多表現為小腹寒、腹瀉、下肢關節冷等癥狀[12]。四君子湯具有健脾益氣之效，可治療內科、外科、婦科、兒科及各系統等屬于脾胃氣虛證的病癥，如胃脘痛、痞滿、嘈雜、脾咳、胸痹、心悸、缺鐵性貧血患者、崩漏、月經延長、閉經、不孕癥、小兒氣虛便秘、小兒咳嗽等[13]。枳術湯具有健脾消痞之功，可調治痞滿、痞證、胃脘痛、嘈雜、吐酸、胸痛、胃緩、中氣下陷、便秘、腹痛、泄瀉、小兒厭食癥、咳喘、食積等屬于脾虛氣滯、飲食停聚之病癥[14]。三首方劑的共同特點均在調理脾胃，半夏瀉心湯重在調理脾胃虛弱導致的上下氣機失常[15]；四君子湯重在調理脾胃虛弱，運化乏力[16]；枳術湯重在健脾以化食積，進而消除痞滿[17]。三方的合用可以達到健脾和胃、消痞除積的目的。

因此，從組方藥物屬性、性味歸經、藥物功效、構成方劑的功效，均能體現藥物健脾胃、除痞滿的功效。

5 藥物用量經驗總結

枳實消痞丸多適用于脾虛氣滯、食積痞滿等證型，病機表現在脾虛、胃熱、食積、氣滯、氣逆、氣虛等證。

脾虛不運則表現為腹脹、腹滿、腹痛；食積則胃脹滿或胃痛、反酸、完谷不化、腹瀉或便秘[18]；胃熱盛則胃痛、便秘、口苦口臭、燒心、食管反流而胸中灼熱口腔潰瘍、疳積、小便黃或短赤、甚至痔瘡；氣滯則胃痞、腹脹、甚者脅脹、矢氣多、頭脹等；氣逆則嘔吐、反酸、呃逆[19]；氣虛則泄瀉、完谷不化、乏力、身體與四肢瘦削[20]；脾虛則氣血化生不足，則可有心悸、頭暈、失眠、記憶力下降、免疫力下降、易外感等癥狀[21]；脾虛濕濁下注則易產生帶下穢臭，陰癢、腳氣等[22]。

枳實消痞丸的臨床常用劑量為枳實15 g，厚樸20 g，干姜 10 g，炙甘草10 g，麥芽12 g，茯苓15 g，白術12 g，姜半夏12 g，黨參12 g，黃連12 g。此方劑量常用于治療以脾虛氣滯為主的證候群。脾虛或氣虛等癥狀明顯，增加黨參和白術劑量，也可加山藥12～30 g。食積明顯，適當選用紫蘇9～12 g，谷芽10～20 g，木香6～12 g，砂仁6～9 g，焦山楂9～12 g，陳皮6～12 g；食積且反酸者去山楂，加煅瓦楞子 30 g，海螵蛸10～15 g，白及6～15 g；胃熱反酸者，黃連用量增加至20 g，但一定要增加干姜的用量，一般是黃連與干姜的比例為1.51.0。氣滯導致腹脹不明顯者，枳實改12 g，厚樸15 g；腹脹明顯者，厚樸可增加至30 g，亦可增加陳皮6～12 g，香附 10～15 g，檳榔9～15 g，木香6 g，砂仁6 g等理氣藥物；上腹部疼痛者加白芍15～30 g，延胡索12～20 g。氣逆者加生姜15 g，吳茱萸3～9 g，生赭石 30 g 等；便秘者加大黃6 g，患者以利為度，則減此藥；若吐酸、便秘和胃潰瘍可改為大黃炭；便溏者減枳實、厚樸、麥芽用量，加人參、白術、茯苓、甘草、干姜等量；痔瘡嚴重者加地榆15 g，槐花15 g；口腔潰瘍者，黃連改15 g，加黃芩15 g，枳實、厚樸和補氣藥均減量；濕濁下注者可配合二妙散、易黃湯或八正散等。

枳實消痞丸針對中焦不運形成的痞證，實則是整個脾胃系統運化失常導致升清降濁引發的各種癥狀，這也是運用脾胃為后天之本，調理各種病癥的原因之一。

筆者認為，在臨床運用枳實消痞丸調治脾胃疾病方面，需注意：①在飲食方面，除了禁忌煙酒、辛辣油膩、生冷之物外，甜食亦需要適可禁忌，因水果、甜食、甘薯、玉米等易助熱化酸。液體之物不可多服，增加濕氣困脾，應適量少服；②高血壓、糖尿病等出現胃痞、反酸者，多不予枳實消痞丸。若證候與枳實消痞丸證候一致，且無腎陰虛證，亦可按此方加減治療。

6 預防調養

由于暴飲暴食、飲食不節、肥厚油膩等，食積于胃，而生腹脹、灼熱、反酸等痞證，腑氣不通。脾胃受損，日久中焦虛弱，氣機阻滯，升降失職，加重腹脹滿痛等證，或伴有燒灼感、飯后飽脹、惡心噯氣、食欲不振、大便異常，或濕濁隨胃氣上逆則上犯清竅，或濕濁隨脾氣虛則侵犯下焦等病癥。因脾虛與食積可互作為病因，故病程易纏綿反復。故在預防調養中，要注重引發脾胃與氣滯的病理因素。飲食有節，是保證脾胃建運的根本；調暢氣機是運化飲食的動力；情志調和是氣機調暢的保障；勞逸結合、起居正常是人體陰陽調和、恢復元氣節律的根本。

7 結語

枳實消痞丸可健脾消積，行氣除痞滿，基本病機為脾氣不升、胃失和降。組方配伍藥性以甘辛苦為主，入脾胃經，治療疾病亦以脾胃病癥為主。組方配伍以枳實、厚樸為君降氣除痞滿；以四君子湯輔助健脾胃，提升脾氣；干姜、半夏、黃連和胃消痞，是調節氣機消痞的配伍核心。全方重視脾以升為健，胃以通為用的中醫理論，以恢復脾升胃降的正常功能為主。枳實消痞丸組方精妙、配伍嚴謹，在胃痛、吐酸、痞滿、便秘、便溏、嘔吐、口腔潰瘍等胃腸道疾病治療中，療效較佳。臨證時，應根據患者的氣虛、氣滯、食積、氣逆等證候的不同，靈活加減藥物或劑量，以達到補瀉兼施、標本同治的目的。在治療期間，應避外感、節飲食、慎起居、暢情志，以起到預防調養作用。