自發性蛛網膜下腔出血編碼分析

陳惠荷 史雪紅

（江門市人民醫院 廣東江門 529000）

自發性蛛網膜下腔出血是指非外傷性原因致腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔。其發病常見于顱內動脈瘤破裂后血液注入蛛網膜下腔[1]。蛛網膜下腔出血為急危重腦血管病，具有死亡率高、致殘率高等特征。臨床醫師在病案的書寫習慣通常為蛛網膜下腔出血，疾病分類編碼為I60.9，I60.9 為蛛網膜下腔殘余類目，即不能分類于其他亞目的才分類到此。隨著DRGs 的付費制度，臨床醫生也在改變書寫習慣，以選擇國家臨床版2.0 編碼庫的分類名稱，但往往也會選錯，編碼員必須要根據病案、手術記錄、DSA、頭頸CTA 和頭部MRI 的結果進行準確分類。編碼員應加強責任心，提高臨床知識水平，多與臨床醫師溝通，減少錯誤的發生[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在某院病案信息系統中進行檢索，檢索科室為神經內科，檢索時間為2019 年7 月1 日至2021 年6 月30 日。主要診斷為自發性蛛網膜下腔出血I60的病例共65 份，導出Excel 表格，對疾病編碼進行回顧性分析。

1.2 方法

對導出的每一份病歷，仔細閱讀病案首頁、出入院記錄、病程記錄、手術記錄、造影報告、頭頸CTA、頭部MRI 等資料，以疾病分類ICD-10 為標準，對自發性蛛網膜下腔出血的65 份病案進行編碼分析，其錯誤編碼主要存在兩種原因，其一是責任血管錯誤4 例，其二是責任血管和病因錯誤3 例，編碼錯誤率為10.7%。通過錯誤編碼的案例分析，提出對自發性蛛網膜下腔出血的正確編碼方法。

2 結果

2.1 基本情況

2019 年7 月至2021 年6 月65 份病例中編碼錯誤共7 份，占總數的10.7%；其中自發性蛛網膜下腔出血責任血管錯誤共4 份，占總數的6.1%，責任血管和病因錯誤共3 份，占總數的4.6%。自發性蛛網膜下腔出血病因主要為血管破裂，病因分型簡單，不容易出錯。見表1。

表1 2019 年7 月至2021 年6 月蛛網膜下腔出血編碼錯誤分析

2.2 錯編原因分析

常見以下幾類：有明確的責任血管，歸入未特指的顱內動脈I60.7 或者歸入其他的顱內動脈I60.6；責任血管為兩根血管或以上，只編碼其中一根血管破裂導致蛛網膜下腔出血；頸內動脈與大腦中動脈M1 段交叉處歸入大腦中動脈I60.1，解剖部位理解有誤導致編碼錯誤；責任血管與病因分型錯誤，且類于9 殘余類目I60.9。見表2。

表2 易錯編碼說明

2.3 自發性蛛網膜下腔出血編碼錯誤案例分析

2.3.1 責任血管錯誤。例1：病案首頁主要診斷為大腦中動脈瘤伴蛛網膜下腔出血I60.1。查閱出院記錄：頸部CTA 提示：（1）顱內蛛網膜下腔出血，（2）考慮大腦中動脈M1 段小動脈瘤形成。神經外科行大腦中動脈分叉部動脈瘤夾閉術，顱內血腫清除術。手術摘要：用高速氣顱鉆于顱骨鉆孔2 枚……暴露右側大腦中動脈M1 段，見分叉處有一大小約0.3cm×0.3cm 大小動脈瘤，分離動脈瘤頸部，用標準型動脈瘤夾閉瘤頸。頭顱CTA：考慮右側大腦中動脈M1 段小動脈瘤形成，右側頸內虹吸部鈣化。大腦中動脈（MCA）是頸內動脈兩個分支中較大的血管，大腦中動脈（MAC）在解剖上一般分為4 段或5段，其中M1 為水平段，是從頸內動脈分叉延伸至側裂，包括分叉前段和分叉后段。結合手術中大腦中動脈瘤的位置及解剖位置，責任血管應為頸動脈與大腦中動脈M1 段分叉處，分類于頸動脈彎管和杈的蛛網膜下出血I60.0。因此，主要診斷選擇的大腦中動脈瘤伴蛛網膜下腔出血I60.1 是錯誤編碼。

例2：主要診斷為顱內動脈瘤伴蛛網膜下腔出血，手術名稱是腦血管造影，左側大腦中動脈上段起始部支架植入、動脈瘤栓塞術。手術摘要：DSA 造影示：左側大腦中動脈上段起始部動脈瘤，大小約5cm×7cm，形狀不規則，從動脈瘤壁上分出大腦中動脈下段。8F 指引導管選擇性插管至左頸內動脈C1 段……將彈簧圈填塞動脈瘤，自膨式顱內支架LVIS3.5mm/20cm 準確釋放在M1 段中段至上段。頭頸CTA：考慮左側大腦中動脈瘤破裂出血并破入蛛網膜下腔。結合手術中大腦中動脈瘤的位置及頭頸CTA，責任血管應為大腦中動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血，分類于I60.1。因此，主要診斷選擇的顱內動脈瘤伴蛛網膜下腔出血I60.7 是錯誤編碼，原因是未能指出具體責任血管。

例3：病案首頁主要診斷為前交通動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血I60.2。查閱出院記錄：患者因突發頭暈，乏力1 小時余，急診車床入院。入院后CTA示：大腦前交通動脈見瘤樣膨出，大小約6cm×6mm；右側頸動脈C5 段見局部瘤樣膨出，大小約5mm×5mm；右側大腦后動脈P1 段纖細，動脈及其他動脈顯影清晰，未見明顯狹窄或瘤樣擴張。家人未同意行DSA 檢查。神經外科會診示：患者大腦前交通動脈、右側頸內動脈C5 段動脈瘤破裂并出血診斷明確，建議限期內行介入或手術治療。出院診斷：（1）蛛網膜下腔出血，（2）大腦前交通動脈、右側頸內動脈C5段動脈瘤。按病案檢查及出院診斷記錄，應合并編碼為I60.6 多發顱內動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血，而首頁主要診斷只編碼了其中一條血管前交通動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血I60.2，明顯就是沒有詳細閱讀病案，沒有修正臨床醫生的編碼而導致編碼錯誤，從而影響病案數據的正確性。

2.3.2 責任血管和病因錯誤。例4：主要診斷為蛛網膜下腔出血I60.9，其他診斷為頸內動脈瘤I72.0，門診頭部CT 顯示：未排除蛛網膜下腔少量出血，經治療后頭顱CT 檢查顯示：蛛網膜下腔出血已吸收，頭頸CTA 成像提示：右側頸內動脈C7 段見局部瘤樣擴張，大小約0.3cm×0.3cm，其余血管顯影清晰，未見狹窄及瘤樣擴張。建議行介入栓塞治療，患者要求轉院未作治療。因頭頸CTA 成像提示能導致蛛網膜下腔出血的責任血管是頸內動脈瘤，因此，結合病情及CTA 檢查結果，以及臨床醫生給出的2 個診斷，應合并編碼為頸內動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血I60.0。因此主要診斷選擇蛛網膜下腔出血I60.9是錯誤編碼，錯誤原因是未特指責任血管和病因。

3 討論

3.1 自發性蛛網膜下腔出血的編碼方法

3.1.1 首先要熟悉自發性蛛網膜下腔出血的分類軸心。蛛網膜下腔出血I60 類目的分類軸心是雙分類軸心，分別是責任血管和病因。首先確定病因分類，由腦血管動脈瘤破裂流入蛛網膜下腔的，分類于I60.0-I60.7，由腦動靜脈畸形破裂或腦膜出血引起的，分類于I60.8。其次要確定責任血管，頸動脈彎管和杈，包括頸內動脈和大腦中動脈M1 段交叉處動脈瘤，頸內動脈與前交通動脈交叉處動脈瘤，分類于I60.0；大腦中動脈、前交通動脈、后交通動脈、椎動脈、基底動脈引起的蛛網膜下腔出血分類于I60.1～I60.5；其他腦動脈或累及2 條以上動脈引起的蛛網膜下腔出血的分類于I60.6；未特指的顱內動脈和交通動脈引起的蛛網膜下腔出血分類于I60.7；當血管和病因在各項檢查都未明確時才歸類于I60.9，未特指的蛛網膜下腔出血。自發性蛛網膜下腔出血的病因：動脈瘤破裂、血管畸形破裂或血管網破裂，血液流入蛛網膜下腔所致。自發性蛛網膜下腔出血的病因及責任血管分類，見表3。

表3 自發性蛛網膜下腔出血病因及責任血管分類

3.1.2 其次要通讀病歷。要通過閱讀病案首頁、出院記錄、病程記錄，結合手術記錄、造影報告、頭顱MRI、頭顱CT、頭頸CTA 等檢查報告，確定蛛網膜下腔出血的責任血管和病因，準確分類編碼到I60.0-I60.9。若臨床書寫為蛛網膜下腔出血I60.9，或者顱內動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血的I60.7，應提高警惕，首先通讀病歷，并積極與臨床醫生充分溝通，結合分類規則和解剖知識、臨床知識進行準確分類。

3.2 數據質量提高措施

住院病案首頁的數據質量決定著DRGs 計算結果的真實性和評價的準確性[4]，疾病和手術操作分類編碼是首頁數據質量的重要指標。要提高ICD編碼正確率，必須提高編碼員的業務水平，包括參加各項編碼類的培訓班，科室內開展小課堂，由編碼員講解相關編碼分類及相關知識，從而加深理解分類編碼，提高疾病編碼和手術操作分類編碼的技術水平；編碼員需要有較強的責任心，除了要掌握疾病分類編碼的理論方法，還要掌握一定的醫學基礎知識，熟悉解剖學、病理學及疾病診斷名稱，從而有利于對臨床專業術語及疾病名稱的深刻理解[5]。編碼員不能取代臨床醫師下診斷，編碼工作的完成需要與臨床醫生多溝通，結合疾病分類和臨床知識，從而判斷、辨別和修正不規范診斷[6]。