射頻消融術與無水乙醇聯合射頻消融術治療甲狀腺囊實性結節的效果對比分析

孔玉靜 付利軍 邱新光

鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科 鄭州 450052

在普通人群中甲狀腺結節超聲的檢出率達67%[1]。其中多數為良性結節且臨床癥狀隱匿，約5%的甲狀腺結節患者因為出現壓迫癥狀或出于美觀需求而需要治療[2]。良性甲狀腺結節以囊實性結節為主，臨床治療方案包括結節抽吸、微創技術或手術切除等。簡單抽吸通常是診斷和減少囊腫體積的初始辦法，但復發率高[3]。傳統開放手術治療效果確切，但部分患者存在手術禁忌證，或對手術后遺留瘢痕影響美觀顧慮較重而無法接受。因此，經皮無水乙醇消融(anhydrous ethanol ablation，EA)、超聲引導下經皮射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)等因系最低限度侵入性治療方法受到臨床日益重視[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-05—2020-12我院甲狀腺外科收治的227例甲狀腺囊實性結節患者的臨床資料。納入標準：(1)超聲檢查顯示為囊實性結節，邊界清晰，形態規則，聲像圖評估無惡性征象者。(2)甲狀腺結節體積>5 mL (體積=πabc/6，a為結節的最大徑，b和c分別為互相垂直且垂直于a的另外兩條徑)或最大徑≥2 cm。(3)術前行細針穿刺活檢均診斷為良性結節。(4)有壓迫癥狀、外觀問題或心理負擔而主動要求治療者。排除標準：(1)伴有重大基礎疾病或凝血障礙及甲功異常者。(2)甲狀腺結節體積<5 mL者。(3)術前細針穿刺活檢證實為結節性甲狀腺腫，但超聲檢查顯示有惡性征象者。(4)曾有頸部手術史或放療史者。按照治療方式分為RFA組和EA+RFA組。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后完善甲狀腺功能、抗體、甲狀腺超聲、傳染病、凝血功能等檢查。RFA組：患者仰臥位，肩部墊高充分暴露頸部，常規心電監護。術區消毒、鋪巾。再次超聲(東芝公司Apli0500型彩色超聲診斷儀)探查并行超聲造影(造影劑為聲諾維，注射用六氟化硫微泡)評估腺體和結節血流灌注情況。2%利多卡因稀釋后行局部浸潤麻醉，超聲引導下用生理鹽水隔離待消融的結節，與食管、氣管、神經或頸動靜脈等周圍結構分離，形成厚度約5 mm的隔離帶。穿刺針抽出囊內液體成分。超聲引導下將射頻消融針(18G，尖端5 mm，韓國STARmed)刺入甲狀腺結節內，實施移動消融，功率為20～50W。消融過程中通過與患者間斷交流檢查有無聲音異常現象。待結節被高回聲微泡完全覆蓋即終止消融。再次行超聲造影評估病灶微循環灌注情況，緩慢退針。復查超聲評估消融區及針道區域有無活動性出血，常規頸部按壓30 min，然后冰鹽袋敷1～2 h以減少組織水腫及局部出血。EA+RFA組消融過程基本同RFA組，在穿刺針抽出囊內液體成分后，需要經95%無水乙醇沖洗囊內與囊壁，沖洗量為抽出囊液量的1/3～ 1/2，重復操作3次后留置乙醇2～3 mL，實施射頻消融。

1.3觀察指標及效果判定標準(1)術后第1、3、6個月體積縮小率及消融效果：體積縮小率=(術前體積-不同隨訪時間點體積)/術前體積×100%。體積縮小率(隨訪終點)>60%時為消融治療成功。(2)并發癥發生率。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0軟件處理本研究各組數據。分類變量以n(%)表示；連續變量以Mean±SD(均值±標準差)或M(P25,P75)(四分位間距)表示。分類變量組間比較采用χ2檢驗或者連續校正χ2檢驗；連續變量采用成組資料t檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后甲狀腺結節體積縮小率術后1個月時，EA+RFA組的甲狀腺結節體積縮小率大于RFA組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月、6個月時，2組患者甲狀腺結節體積縮小率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。術后6個月時2組均達到消融成功標準。

表2 2組患者不同時間點甲狀腺結節體積縮小率比較(Mean±SD)(%)

2.2術前甲狀腺結節囊占比的影響術后1、3、6個月時，2組中不同囊占比對術后結節縮小率的影響比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者中不同囊占比結節術后不同時間縮小率比較(Mean±SD)(%)

2.3術后并發癥EA+RFA組術后發生1例一過性聲音嘶啞，并發癥發生率為0.91%(1/109)；RFA組術后發生2例聲音嘶啞、1例喝水嗆咳、1例頸部血腫，并發癥發生率為3.38%(4/118)。2組差異無統計學意義(連續校正χ2值=0.665，P值=0.415)。RFA組2例術后聲音嘶啞患者中，1例24 h內自行恢復，1例給予甲強龍靜脈滴注及口服甲鈷胺等藥物， 3個月左右癥狀緩解；1例術后喝水嗆咳患者給予營養神經藥物，4周左右恢復；1例術后頸部血腫患者給予頸部加壓、冰鹽袋敷壓等干預， 1周左右血腫塊體積變小。2組患者均未出現操作部位感染、皮膚灼傷等其他并發癥。

3 討論

RFA是利用射頻電極發射的高頻震蕩電流，產生高溫使細胞內外水分蒸發，發生凝固性壞死、纖維化。乙醇通過細胞脫水和蛋白質變性導致永久性的組織損傷，隨后導致小囊腫壁血管壞死、纖維化和血栓形成[5]。文獻報道，與單純RFA比較，EA+RFA可降低熱效應，產生更大的消融體積，提高完全消融率，降低局部和整體復發率[6]。亦有學者提出，EA+RFA能使甲狀腺囊實性結節體積顯著減小，并使癥狀和美容問題得到改善[7]；亦可縮短消融時間，降低所需的總能量和功率[8]。

本研究結果顯示，術后6個月2組患者甲狀腺結節體積縮小率均值>60%，消融效果理想；且術后3個月、6個月結節縮小率差異無統計學意義。但術后1個月時， EA+RFA組的結節縮小率大于RFA組，差異有統計學意義。其原因在于，EA+RFA組注入無水乙醇后可引起內皮細胞脫水，蛋白質凝固變性、壞死，囊壁失去分泌功能，出現小血管栓塞、囊腔塌陷、粘連后發生纖維化、閉合等一系列變化，從而在短期內加快結節縮小速度[9]。此外，2組患者術后均未發生氣管食管瘺等嚴重并發癥，亦未見臨床有相關食管氣管瘺和其他神經(脊髓副神經、交感神經節、膈神經和臂叢神經)損傷等報道，說明RFA或EA+RFA均有較高的安全性。為進一步提高EA、RFA治療的安全性，術者需要熟練掌握頸部的解剖結構等理論知識，不斷提升相關操作技術。

綜上所述，對良性甲狀腺囊實性結節患者實施RFA或EA+RFA消融，效果確切且安全性好，其中EA+RFA短期內甲狀腺結節縮小速度更理想。本研究觀察時間不長，且屬于回顧性分析，病例中變量較多，其結論及長期應用效果仍需今后開展多中心、前瞻性研究證實。