胸腔鏡食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年患者恢復效果及免疫功能的影響

郭根軍

河南鶴壁煤業(yè)(集團)有限公司總醫(yī)院胸外腫瘤科 鶴壁 458000

食管癌是常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，對無麻醉或手術(shù)禁忌證的患者，食管癌根治術(shù)是首選的治療方法。傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因可有效延長患者的生存時間、提高其生活質(zhì)量，已成為目前治療食管癌的首選方案[1-2]。但手術(shù)作為一種侵入性操作，可在一定程度上影響患者的胃腸道功能；加之術(shù)前進食困難、術(shù)后管狀胃容量減小，以及老年患者消化功能減退等原因，常導致蛋白質(zhì)等營養(yǎng)攝入不足，而不利于術(shù)后恢復[3-4]。基于此，本研究通過病例對照分析，以探討胸腔鏡食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年患者恢復效果及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-11我院胸外腫瘤科行胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療的67例老年食管癌患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前均經(jīng)影像學和病理檢查確診，并符合胸腔鏡食管癌根治術(shù)的指征[5]。(2)年齡≥60歲，術(shù)前未接受過放療、化療。(3)術(shù)前 2周未輸注白蛋白及免疫制劑。排除標準：(1)存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤者。(2)合并代謝性疾病、低蛋白血癥，以及嚴重肝、腎功能障礙的患者。(3) 存在認知功能障礙等精神系統(tǒng)疾病的患者。研究共納入符合上述標準的食管癌患者67例，按照術(shù)后營養(yǎng)支持方法分為2組，PN組(33例)予以腸外營養(yǎng)支持(parenteral nutrition,PN)，EN組(34例)給予術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(enteral nutrition,EN)。患者均簽署知情同意書。

1.2方法PN組：術(shù)后6 h起予以50%葡萄糖+10%葡萄糖+20%脂肪乳+氨基酸全合一營養(yǎng)制劑靜注。按每日所需熱量(125.5 kJ/kg)計算，持續(xù)輸注4 d。待患者排氣后，行胃管鼻飼流食，500 mL/d，術(shù)后第 8 天逐漸過渡到經(jīng)口進流質(zhì)食物。EN組：術(shù)中將空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻插至屈氏韌帶下10～15 cm的空腸上端，或在關(guān)腹前放置空腸營養(yǎng)管。術(shù)后12 h即可經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注葡萄糖鹽水500 mL，50～100 mL/h。若無腹脹、腹痛、腹瀉等不良反應，術(shù)后第2天起加用營養(yǎng)科配制的含有人體所需的氨基酸、蛋白質(zhì)等物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)液或瑞能(華瑞制藥有限公司生產(chǎn))500 mL，溫度維持在36 ℃左右持續(xù)滴入，避免冷刺激引起腸痙攣或腸蠕動加快導致腹痛、腹脹和腹瀉等不良反應。使用輸液泵持續(xù)輸注12～24 h，起始滴速30 mL/h。隨后根據(jù)患者的腸道耐受情況逐漸加快至100 mL/h。總量從第2天的 500 mL逐漸增加到1 000～1 500 mL/d，一般持續(xù) 7～10 d，至能進半流質(zhì)飲食為止。EN初期熱量不足部分以輔助PN補充，一般3～5 d后即可過渡到全EN支持。2組患者營養(yǎng)液的使用均遵循由少到多、由慢到快、由低濃度到高濃度原則，逐步增加至全量。同時做好預防感染、呼吸道濕化和排痰等干預措施[6-7]。

1.3觀察指標(1)術(shù)后臨床指標：首次排氣時間、住院時間，以及并發(fā)癥發(fā)生率。(2)營養(yǎng)及免疫指標：術(shù)前和術(shù)后第7天采用免疫酶聯(lián)試劑法檢測患者的血清清蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平。采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2術(shù)后首次排氣時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率EN組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間短于PN組，并發(fā)癥發(fā)生率低于PN組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3ALB、PAB2組患者術(shù)前的ALB、PAB差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PN組患者術(shù)后第7天的 ALB和PAB均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。EN組患者術(shù)后第7 天的 ALB和PAB水平雖較術(shù)前均有小幅升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且ALB和PAB水平高于PN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標比較

2.4CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+2組患者術(shù)前的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PN組患者術(shù)后第7天 的CD3+、CD4+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。EN組患者術(shù)后第7天的 CD3+、CD4+水平低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但其CD3+、CD4+水平高于PN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PN組患者術(shù)后第7天 的CD4+/CD8+低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EN組患者術(shù)后第7天的CD4+/CD8+高于術(shù)前，亦高于PN組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后免疫功能指標比較

3 討論

食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持的主要目的是為患者代謝提供必需的能量，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，從而預防和減少并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復。營養(yǎng)支持的方法包括PN和EN。文獻報道，營養(yǎng)支持的方法關(guān)系到并發(fā)癥的發(fā)生率和胃腸道功能的恢復效果。雖然食管癌手術(shù)將胃管狀化后重建消化道，但對小腸的消化吸收功能影響不大，因此可以通過空腸營養(yǎng)管早期實施EN。

ALB、PAB是反映機體營養(yǎng)狀況的血清學指標，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是反映細胞免疫功能的重要臨床指標。腫瘤患者抗腫瘤免疫的主要方式是細胞免疫。T淋巴細胞主要參與機體細胞免疫活動，CD3+、CD4+細胞的數(shù)量在一定意義上反映了機體整體免疫狀態(tài)；而CD4/CD8+反映的是機體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，即當CD4+/CD8+明顯降低時，提示機體免疫功能減退，較易發(fā)生感染并導致病情加重。

本研究結(jié)果顯示，EN組患者術(shù)后首次排氣時間、住院時間短于PN組，并發(fā)癥發(fā)生率低于PN組，差異均有統(tǒng)計學意義。說明對食管癌根治術(shù)后老年患者早期開展EN，有助于促進術(shù)后胃腸功能恢復和降低并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究選用ALB、PAB作為機體營養(yǎng)狀況的指標，以CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+作為細胞免疫學觀察指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EN組患者術(shù)后第7 天的ALB、PAB水平，以及CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均高于PN組，差異均有統(tǒng)計學意義。說明對食管癌根治術(shù)后老年患者早期開展EN，能改善和提高患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，縮短康復時間，減少術(shù)后并發(fā)癥風險，應用效果肯定。其原因在于：(1)EN能促進腸道上皮細胞的生長和修復，恢復腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整。術(shù)后早期開展EN保證了腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的直接吸收和利用，既滿足了患者對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，使其營養(yǎng)功能得到良好改善，又能有效防止因菌群比例失調(diào)所導致的腸源性感染。(2)隨著營養(yǎng)物質(zhì)的有效利用和患者營養(yǎng)狀態(tài)的持續(xù)改善，為機體免疫功能的恢復和提高奠定了堅實的基礎(chǔ)，故可有效降低吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風險。(3)早期EN有助于患者早期下床活動，增強機體抵抗力，減少肺部感染的發(fā)生率和進一步縮短術(shù)后康復時間[8-9]。

在術(shù)后早期實施EN時的初期，患者易出現(xiàn)腹痛、腹脹，以及脂肪、糖代謝和水電解質(zhì)代謝紊亂等不良反應[10]。因此，應動態(tài)監(jiān)測和控制血糖，定期復查電解質(zhì)、肝腎功能，準確記錄出入液體量。合理控制輸入營養(yǎng)液的總量和溫度、濃度、速度，并遵循劑量由少到多、速度由慢到快的原則，不足部分由PN補充，待患者適應后逐漸增至全量，以有效預防和緩解腹痛、腹脹和脂肪、糖代謝紊亂等不良反應[11-12]。

由于本研究屬于回顧性研究，樣本量不大，觀察時間短，因此，關(guān)于術(shù)后早期實施EN干預的作用機制和效果仍需今后擴大樣本量和進行多中心、前瞻性隨機研究進一步論證。

綜上所述，對行胸腔鏡食管癌根治術(shù)的老年患者，術(shù)后早期開展EN，有助于縮短患者的康復時間，減少術(shù)后并發(fā)癥風險，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，應用效果肯定。