超聲引導腰方肌與腹橫平面阻滯用于腹股溝區手術患兒術后鎮痛效果的比較

劉博 王麗娟 趙軍博 李黎 周斐 高文龍 楊波 姜麗華

鄭州大學第三附屬醫院麻醉科 鄭州 450000

腰方肌阻滯(Quadratus Lumborum Block，QL)是局麻藥通過腰方肌周圍的胸腰筋膜和腹橫筋膜的擴散作用，以產生區域阻滯與抑制內臟痛的效果[1-3]。在剖宮產手術和子宮卵巢手術及疝囊高位結扎術等中成人下腹部手術已取得了良好的應用效果[4]。但在小兒下腹部手術中的效果報道卻為數不多。本研究擬通過腰方肌阻滯與傳統腹橫平面阻滯(Transversus Abdominis Plane Block，TAP)比較，旨在探討超聲引導下外側入路的腰方肌阻滯在小兒腹股溝區手術圍手術期鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料經鄭州大學第三附屬醫院倫理委員會批準(2020醫倫審第11號)，選取2020-05—2020-10在鄭州大學第三附屬醫院行單側腹股溝區手術的患兒60例。年齡4～8歲，性別不限。ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。手術類型包括腹股溝斜疝患兒行高位疝囊結扎術、隱睪患兒行睪丸下降固定術及鞘膜積液患兒行鞘狀突高位結扎術。術前由患兒家屬簽署麻醉知情同意書。排除標準：阻滯穿刺部位合并感染、凝血功能異常、腹部手術史、局麻藥過敏史、上呼吸道感染患兒及合并心肝腎臟器病變患兒。使用隨機數字表法，將患兒分為2組：腰方肌阻滯組(QL組)及腹橫平面阻滯組(TAP組)，每組30例。

1.2麻醉方法2組患兒術前禁食6 h，禁飲2 h。入室后無創多功能監護儀(飛利浦，MP60)常規監測無創血壓(BP)、心電圖(ECG)和指脈氧飽和度(SpO2)。全麻誘導：鹽酸戊乙奎醚(批號：190707，成都力思制藥股份有限公司)0.01 mg/kg，丙泊酚(批號：16NI5242，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)2～4 mg/kg、米庫氯銨(批號：T47C，葛蘭素史克)0.1 mg/kg，瑞芬太尼(批號：90A08141，宜昌人福藥業)1.5 ug/kg，從滴壺內緩慢靜脈滴注，后置入相應型號的喉罩(河南駝人醫療器械集團有限公司)。QL組患兒行超聲引導下外側入路腰方肌阻滯，給予0.25%羅哌卡因(耐樂品，阿斯利康，批號：PS05073，規格：10 mL/100 mg)0.5 mL/kg。TAP組患兒行超聲引導下外側入路腹橫平面阻滯給予相同濃度容量的羅哌卡因。維持麻醉：吸入2%七氟烷(批號：8X011，艾伯維)，泵注瑞芬太尼0.2～0.3 ug·kg-1·min-1。微創血壓、心率變化不超過術前20%。若術中心率增快，高于術前基礎值的20%視為鎮痛不足，提高瑞芬太尼泵注速率加深麻醉。若心率降低，低于術前基礎值的20%視為麻醉過深，降低瑞芬太尼泵速。手術結束后停止吸入七氟烷，待患兒自主呼吸恢復后拔出喉罩，送至麻醉恢復室蘇醒。

1.3超聲引導下神經阻滯所有神經阻滯操作均由同一位熟練掌握超聲技術、經驗豐富的小兒麻醉醫師執行。QL組在麻醉誘導后取平臥位，使用高頻探頭線陣探頭(柯尼卡美能達HS1 Plus，探頭頻率4～18MHz)，探頭表面涂抹適量耦合劑，加套醫用無菌防護套，在皮膚接觸面涂抹碘伏顯影。穿刺針(PAJUNK，德國寶雅，22 G×80 mm，批號：1313)把探頭橫置于患兒患側腋前線髂嵴水平，超聲下可見腹壁三層肌肉的聲像：腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。然后將探頭水平向后平移至腹橫肌完全移行成腱膜處。在腰方肌的外側與腹橫筋膜淺層相交處即為腰方肌外側平面。固定探頭位置，在此處使用平面內，從前向后進針。針尖突破腹橫肌深筋膜，到達腰方肌外側平面后回抽無血注射生理鹽水1 mL，水分離顯示位置正確后，繼續注射0.25%羅哌卡因(耐樂品，阿斯利康，批號：PS05073，規格：10 mL/100 mg)0.5 mL/kg。TAP組將探頭置于前外側腹壁和髂骨之間(注意鑒別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌)，使用平面內技術回抽無血將1 mL生理鹽水注射于腹內斜肌與腹橫肌之間，然后給予0.25%羅哌卡因(耐樂品，阿斯利康，批號：PS05073，規格：10 mL/100 mg)0.5 mL/kg。

1.4觀察指標(1)記錄2組患兒術中瑞芬太尼的總用量、術后補救鎮痛率、第1次使用補救鎮痛時間。(2)依據FLACC疼痛行為量表法評估患兒術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的疼痛評分。評分越高說明疼痛程度越重。當評分>3分時，給予右旋布洛芬栓(批號：731971，山西邁迪制藥有限公司)納肛補救鎮痛。(3)按照李克特量表法對家屬滿意度進行評分，分值1～10分。分值越高說明滿意度越高。(4)術中及術后不良反應發生情況。

2 結果

2.1一般資料2組患兒的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2術中瑞芬太尼總用藥量等指標QL組術中瑞芬太尼總用量少于TAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后補救鎮痛率、第1次使用補救鎮痛時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒術中瑞芬太尼總用藥量等指標比較

2.3術后各時間點FLACC評分及家屬對鎮痛效果滿意度QL組患兒術后各時間點的FLACC評分低于TAP組，家屬對鎮痛滿意度評分高于TAP組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后各時間點患兒FLACC疼痛評分及家屬滿意度評分比較

2.4不良反應及并發癥2組患兒術中均未發生意外穿破腹膜、血管，以及局麻藥中毒等不良反應；術后亦均未出現喉痙攣、支氣管痙攣、低血壓、心動過緩、心律失常、下肢無力等并發癥。

3 討論

TAP是在超聲引導下將局麻藥注入至腹內斜肌和腹橫肌之間，阻滯在此層走行的腹壁前側脊神經，減輕局部切口疼痛。常用于小兒下腹部手術術后的鎮痛。研究表明，超聲引導下TAP阻滯用于小兒斜疝手術可減輕術后疼痛，減少蘇醒期躁動[5]。但由于其對L1神經阻滯效果不穩定，無內臟痛緩解作用[6-7]，因此在腹股溝區手術中的應用具有一定局限性。QL阻滯是近年來由Blanco提出的較新的神經阻滯技術，是將局麻藥注射到腰方肌周圍的肌肉間隙或腰方肌內，以獲得腹部或下肢的麻醉鎮痛效果[8]。QL主要的作用機制是作用于胸腰筋膜，胸腰筋膜不僅是局麻藥向椎旁間隙擴散的通路，其本身亦有L1～3脊神經后支的外側支及交感神經分布。此外，局麻藥擴散至椎旁間隙，可產生一定椎旁神經阻滯的效果。因此與TAP相比，QL能同時阻斷體表痛及內臟痛，鎮痛效果更好，持續時間更長[9]。QL根據進針入路和腰方肌的毗鄰關系分為外側入路、后入路、前入路及肌肉內入路。基于解剖結構上髂腹下髂腹股溝神經走行于腰方肌外側，且外側入路正位于腹橫筋膜的淺層[10]，局麻藥沿筋膜擴散可產生阻滯作用，本研究采用外側入路將局麻藥注射至腰方肌與腹橫筋膜之間。此入路操作簡單，離腹腔深層臟器相對較遠，操作較安全方便，在仰臥位時即可完成，減少了體位變動對喉罩位置的不良影響。結果顯示，QL組疼痛緩解程度、阿片類藥物用量等指標均優于TAP組，與歐陽輝旺[11]及Oksuz等[12]的研究結果相似，應用效果肯定。

實施中應注意：任何神經阻滯的并發癥發生都與周圍解剖不熟悉和對阻滯針的掌控能力不足有關，都可能會損傷腹腔內臟器，如在行QL時可能損傷腎臟、在行TAP阻滯時可能損傷肝臟、脾臟。由于小兒解剖結構的特殊性，本研究在超聲下充分判斷清楚目標部位后，長軸平面內實施引導穿刺針，以防誤傷，減少并發癥。本研究中，根據歐洲/美國區域麻醉和疼痛治療協會關于小兒區域麻醉中局部麻醉藥劑量的建議采用0.25%濃度的羅哌卡因[13]，考慮到QL和TAP阻滯屬于筋膜平面阻滯，平面的阻滯依賴于足量藥物的擴散以實現組織效果，選擇0.5 mL/kg的劑量[12,14]。但本次研究未涉及關于不同劑量間的對比以及QL阻滯不同入路間的比較等方面，其確切效果仍有待今后進一步大樣本和完善分組設計等研究證實。

綜上所述，與超聲引導下腹橫平面阻滯比較，超聲引導下外側腰方肌阻滯用于小兒腹股溝區手術，可減少術中阿片類藥物用量，術后鎮痛效果更好，是一種安全有效的外周區域阻滯方法。