加速康復外科理念在經尿道鈥激光前列腺剜除術圍術期的應用效果

郭小紅 張增梅

鄭州大學第一附屬醫院手術部 鄭州 450052

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科臨床常見的一種疾病，也是引起中、老年男性尿路梗阻的主要疾病之一，且隨著年齡增長發病率逐漸增加[1]。尿頻、尿急、進行性排尿困難等是主要的臨床表現，可嚴重影響患者的生活質量，甚至可導致腎功能嚴重損傷而危及生命安全。因此對符合手術指征的患者應及時干預。經尿道前列腺鈥激光剜除術(holmium laser enucleation of the prostate,HOLEP)是近年來廣泛開展的治療BPH的一種微創手術方法，具有手術時間短、創傷小、恢復快等優勢。但由于患者年齡偏大，常合并心、肺等基礎病變，心理及生理承受能力減弱，手術耐受性差等，可影響術后順利康復[2]。快速康復外科理念(enhanced recovery after surgery, ERAS) 是指基于循證醫學的證據，采用一系列針對性措施，從而有效減少術后應激反應和并發癥的發生率，降低病死率，加快患者恢復，減少住院時間，使患者得到快速康復的干預模式[3]。本研究通過病例對照分析，以探討ERAS理念應用于HoLEP的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2018-11—2021-02在我院行HoLEP治療的92例BPH患者的臨床資料。納入標準：(1)術前行前列腺超聲、膀胱鏡和尿動力學等檢查明確診斷且符合 HoLEP的指征[4]。(2) HoLEP手術過程順利，術中未出現包膜穿孔等并發癥。無中轉開放手術。排除標準：(1)存在嚴重循環、呼吸、血液等系統疾病者。(2)意識不清、精神障礙者。(3)疑似前列腺癌、神經源性膀胱功能障礙者。(4)有前列腺手術史、尿道狹窄史者。以ERAS理念的引入時間為分組依據， 2020-01—2021-02的46例為ERAS組，圍術期予以ERAS護理方案。2018-11—2019-12的46例為常規組，圍術期采用傳統護理方案。2組患者的基線資料差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者的基線比較

1.2干預方法常規組：患者入院后做好常規術前檢查及訪視，對伴有高血壓、糖尿病等基礎病變的患者遵醫囑規范用藥，以控制血壓和血糖水平。術前12 h禁食、8h 禁水。指導患者練習床上大小便。術中保持室內適宜溫度及濕度。將灌注液加溫至 37℃后備用。返回病房后繼續密切監測心率、血壓、呼吸、脈搏等各項生命體征。遵醫囑應用藥物止痛、進行補液，防止發生水、電解質代謝紊亂。術后待腸蠕動恢復后可少量飲水，之后逐步恢復半流質飲食直至普食。妥善固定導尿管并保持通暢，持續膀胱沖洗3～5 d。嚴密觀察沖洗液的顏色和量的變化，如有異常及時報告醫生。留置導尿管期間做好尿道口及其周圍皮膚的清潔和消毒等護理工作。術后2～3 d開始指導患者行膀胱功能訓練，術后5～7 d拔除尿管；之后指導患者逐步離床活動。ERAS組：建立ERAS護理干預小組，成員包括手術室及病房護理人員，以及手術及麻醉醫生等。查閱文獻，詳盡了解HoLEP的步驟、術中術后可能出現的并發癥。在做好常規訪視的前提下，實施ERAS宣教工作及患者的心理狀態評估。耐心講解HoLEP的方法、術后可能出現的并發癥及預防措施，以及ERAS理念指導下圍術期護理干預的目的、方法和優勢，提高患者及家屬對手術及ERAS的客觀認識，從而提高配合度。加強心理疏導，解答患者的疑惑，緩解其焦慮情緒。術前6 h禁食、4 h禁水，術前 2～3 h口服碳水化合物400 mL，糖尿病患者可根據病情服用低糖或無糖飲料。進入手術室前 1 h 預先把室溫升至 26 ℃～28 ℃，進入手術間后巡回護士熱情接待患者，引導其熟悉手術室環境，消除陌生感。手術開始后將手術室溫度恢復至24 ℃～26 ℃，在做好常規保溫的基礎上應用加熱毯、棉腿套等保暖措施保持患者的核心體溫穩定。除灌注的沖洗液提前加溫備用外，將術中靜脈輸注的液體應用液體保溫箱提前2 h及加溫至 37 ℃，以減少機體熱量散失。全麻完全清醒后即可少量飲水，如無惡心、嘔吐，可進少量流食并逐步過渡到全量流食、半流質飲食直至普食。配合麻醉師全面評估患者疼痛程度并采用自控鎮痛泵聯合鎮痛藥物等多模式鎮痛方案鎮痛。適時對患者進行健康指導及心理護理，采用聽音樂等方式轉移患者的注意力，消除或緩解患者緊張、疼痛等不良刺激[5-6]。術后持續膀胱沖洗1～2 d。如尿液顏色變淺，24 h后可拔除尿管。麻醉完全蘇醒后囑患者適當進行床上活動，并根據其恢復情況鼓勵早期下床活動，逐漸增加床下活動時間及強度。鼓勵患者多飲水，以降低感染風險并發揮自身尿路沖洗作用。

1.3觀察指標及療效評判標準(1)術后臨床指標：首次肛門排氣時間、進食時間、持續膀胱沖洗時間、留置尿管時間，以及住院時間。(2)術后視覺模擬評分(VAS)：分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。(3)術后并發癥：繼發出血、肺部感染、暫時性尿失禁、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、尿路感染。(4)出院時向患者及家屬發放對護理工作滿意度調查表，滿分為100分。其中，>95分為滿意，80～95分為基本滿意，70～79分為一般，<70分為不滿意。總滿意率=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100.00%。

2 結果

2.1術后恢復進食時間及肛門恢復排氣時間等指標ERAS組患者術后首次肛門排氣時間和進食時間，持續膀胱沖洗時間、留置尿管時間，以及住院時間均短于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后恢復進食時間及肛門恢復排氣時間等指標

2.2VAS評分和并發癥ERAS組術后24 h、72 h時VAS評分，以及術后并發癥發生率均低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后 VAS評分和并發癥發生情況

2.3患者及家屬對臨床護理工作滿意度ERAS組患者及家屬對護理滿意度高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者及其家屬對臨床護理工作滿意度

3 討論

對實施HoLEP治療的BPH患者，滿意的效果與手術醫生精湛的操作技術和圍術期良好的護理干預密切相關。因此，采取措施幫助患者順利度過圍術期，減少并發癥的發生風險，縮短住院時間等是臨床護理工作中重要的環節之一[7]。

本研究結果顯示：與常規組患者比較，ERAS組患者術后胃腸功能恢復時間、膀胱沖洗時間、住院時間等更短，術后疼痛程度更輕，且術后并發癥風險更小，患者及家屬對臨床護理工作滿意度更高。其原因在于：(1)ERAS通過縮短術前及術后患者禁食、水時間，可避免或降低因過早禁食、水可能導致的術中低血糖、血壓大幅波動、胰島素抵抗等發生風險，從而減輕手術應激反應，有利于加快機體免疫功能的恢復[8]。術中加強保溫措施，可降低體溫對血流動力學的不良影響；加強疼痛管理，實施多模式鎮痛方案充分止痛，可減輕患者的主觀痛苦感受，利于患者早期下床活動和進一步促進胃腸功能的早期恢復[9]。術后適時早期拔除導尿管和縮短膀胱沖洗時間，能夠減少管道刺激，降低尿路感染、下肢DVT等并發癥風險，從而為加速術后康復和護理工作獲得患者及家屬的滿意度提供了保證。

綜上所述，對行HoLEP治療的BPH患者圍手術期應用ERAS理念指導下各項護理干預，可有效緩解患者術后疼痛程度、減少術后并發癥發生風險、縮短康復時間，以及提高臨床護理工作質量。