陳修園《傷寒醫訣串解》學術思想淺析

★ 李澤明 鄭冉 程紹民（江西中醫藥大學中醫學院 南昌 330004）

陳修園，生于清乾隆十八年（1753年），卒于清道光三年（1823年），終年七十歲，福建長樂人，是清代著名醫學家、教育家。陳氏早年喪父，家境貧寒，幼年隨祖父陳居廊讀經史，兼習醫學。嘉慶六年（1801年）涉足仕途，十幾載光景中，亦官亦醫，嘉慶二十四年（1819年），告老歸鄉，時年66歲。歸閩后，致力醫學，尤崇尚仲景學說，講學著書，孜孜不倦，著《陳修園醫書十六種》，包含《醫學三字經》《長沙方歌括》《傷寒真方歌括》《傷寒醫決串解》等影響深遠著作。

1 分經審證辨傷寒

陳氏認為，《傷寒論》三百九十七法，依法條晰注疏，雖明白易曉，但不能融匯貫通，領會仲景要旨，故著《傷寒醫訣串解》六卷，以《內經》理論為依據，標本中氣、經絡學說為基礎，綜貫衍釋，分經審證辨析傷寒。如卷一太陽篇，陳氏認為，太陽為寒水之經，主一身之表，頭痛項強，發熱惡寒為太陽經證，邪氣分虛實之辨，惡風、自汗、脈緩為虛邪，用桂枝湯治療，如果八九日過經不解，面熱、身癢、如瘧狀，用桂麻各半湯小發其汗；惡寒、無汗、脈浮緊為實邪，用麻黃湯治療；項背強幾幾、無汗、惡風為太陽輸證則用葛根湯治療；如果表邪不解，必入于太陽之里膀胱，則為太陽腑證，有蓄水、蓄血之辨，口喝、煩躁、小便不利、水入則吐為膀胱蓄水用五苓散治療；若其人如狂、少腹硬滿、小便自利則為膀胱蓄血用桃仁承氣湯治療。若汗下失宜導致從陰從陽不一為太陽變證，則需隨證治之。卷二陽明篇，陳氏認為，陽明主里，外候肌肉，內候脾胃。身熱惡熱、目痛鼻干不得眠為陽明經證，有太陽未罷、太陽已罷之辨，若兼見惡寒、頭痛、自汗脈緩則為太陽未罷，用桂枝湯、或兼項背強幾幾的桂枝加葛根湯、或無汗脈浮緊的麻黃湯；若但見壯熱口渴則為太陽已罷則用白虎湯治療。潮熱、手足汗出、譫語、腹滿、不大便則為陽明腑證，本太陽證，失治誤治，津液亡失，小便數、大便硬，太陽之邪乘胃燥而轉屬陽明為為太陽陽明，用麻仁丸治療；本少陽證，失治誤治，亡其津液，大便難，少陽之邪乘胃燥而轉屬陽明為少陽陽明，用蜜煎、膽汁導；素陽氣盛、或宿食，外邪直入胃腑，胃家實為正陽陽明，用三承氣湯下。至于陽明本證，有自受證、轉屬證、邪盛證、正虛證、能食不能食證、寒冷燥熱證、從樞從開證、名同而實異、源一而流分證。卷三少陽篇，陳氏認為，少陽主半表半里，少陽經證則表現嘴中苦、咽中干、眩暈等，然分虛火、實火之辨，寒熱交錯、脅脹滿、心煩悶、喜嘔無食欲為虛火證，用小柴胡治療；寒熱交錯、心中痞滿硬痛、煩悶、嘔吐不止為實火證，用大柴胡湯治療。少陽主半表半里，半表則表現為經證，半里則表現為腑證，如痞、痛、嘔、利四證則為少陽腑證，因嘔而痞不痛者，用半夏瀉心湯；胸中熱而欲嘔、胃中邪氣腹痛自利，用黃芩加夏姜湯、黃芩湯治療。

卷四太陰篇，陳氏認為，太陰為濕土，臟陰至極，病入太陰，法當隨陰化者多，陽化者少。腹滿腹痛、吐利不渴、手足自溫為太陰陰化，用理中湯、丸治療，或者四逆輩；腹滿時痛時止或大便堅實而痛為太陰陽化，用桂枝加芍藥湯或加大黃湯治療。卷五少陰篇，陳氏認為，少陰腎中水火同具，邪傷其經，或從水化而為寒，或從火化而為熱，邪從水化而為寒重在回陽法，輔以交通陰陽法、微發汗法。脈沉細、但欲寐、惡寒、腹痛下利清谷，宜重用四逆輩回陽；反發熱、脈沉細，用麻黃附子細辛湯交通陰陽；開始感受少陰病無里癥時，可用麻附甘草湯微發汗祛邪；脈沉細數、內煩外燥、小便赤等癥屬邪從火化而為熱，宜用救陰法，用黃連阿膠湯、豬苓湯、桃花湯、豬膚湯等補正救陰；三急下之大承氣湯攻邪救陰。卷六厥陰篇，厥陰木臟在氣屬風，風火相煽，隨寒化者少、熱化者多，厥陰為兩陰交盡頭，宜無熱證，然肝膽相連，內寄相火，相火郁現于內，則表現厥陰熱證，相火出里達表，則表現少陽熱證。少陽病口中苦、咽中干之漸則表現厥陰病消渴癥；少陽病胸悶脅滿之漸則表現厥陰病氣上沖心；喜嘔即是吐蛔之漸，心煩即疼痛之初，所以少陽病不愈傳入厥陰病則病情加重；厥陰病衰退轉為少陽病則病情向愈發展［1］。

2 標本中氣解傷寒

陳氏運用標本中氣理論解析傷寒，六經陰陽為標，六氣為本，陰陽表里之間為中見之氣。見表1。如太陽從本從標，太陽標為陽、本氣為寒，中見之氣為少陰火；陽明從中見之氣，陽明標為陽、本氣為燥，中見之氣為太陰土；少陽從本，少陽標為陽、本氣為火，中見之氣為厥陰木；太陰從本，太陰標為陰、本氣為濕，中見之氣為陽明金；少陰從標從本，少陰標為陰、本氣為火，中見之氣為太陽水；厥陰從中見之氣，厥陰標為陰、本氣為風，中間之氣為少陽火［2-3］。

表1 六經標本中氣

3 開闔樞理論傷寒

陳氏運用開闔樞理論解讀六經病病機，他認為太陽主一身最外一層，邪從外來，須要祛邪使出，如果邪氣不及時驅除，可能傳人他經，也可能停滯本經。太陽主開、陽明主闔、少陽為樞紐。邪氣內陷轉太陽外出必須借助少陽樞紐轉動外達，陽明闔必須借助少陽樞紐以轉開，如《傷寒論》中論述陽明病 脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，陽明闔從少陽之樞以轉開，陽明病脅下硬滿，少陽樞機不利，則下焦不痛而不大便，上焦不和則火郁于上則舌上白苔，中焦不調則胃氣不和而嘔，故用小柴胡湯樞轉少陽樞機，少陽大氣一轉，則太陽當開則開、陽明以開為闔，故上焦氣化始通、中焦胃氣調達、下焦津液暢出，邪隨戰汗振振外出而解。再如《傷寒論》中論述陽明中風，脈弦浮大，脅下及心痛 一身俱黃，小便難，有潮熱，時時噦 與小柴胡湯，陽明闔借助少陽樞機從太陽開以祛邪。又如三陰受邪，若脈浮者，知其不涉于陰，仍從少陽樞機轉出。三陰經中太陰為開，也為陰土，陰道虛，太陰主脾，脾主濕，故病則腹滿時痛吐利；少陰上火下水為樞，樞轉無止，病則下利；樞機不利，病則欲寐；少陰腹脹不大便，應大承氣急下存陰，使少陰君火從樞而出，不逆地中脹滿；厥陰為闔，厥陰受邪則囊縮［4-6］。

4 發汗利水治傷寒

陳氏認為發汗和利水是治療太陽病的兩大法寶，他認為邪傷太陽，病在寒水之經，驅其水氣外出則為汗；逐其水氣下出，前為小便長、后為黃色黏液狀稀便。太陽為寒水之經，邪氣初傷，必須發汗。經絡中汗液用桂枝湯發散，皮膚中汗液用麻黃湯發散，心下中汗液用小青龍湯發散，肌肉中汗液用葛根湯發散，胸中汗液用大青龍湯發散。若汗法不能盡去其邪，則為水。水氣在上焦，水在心下，干嘔而咳，小青龍湯發之；發熱煩渴，渴欲飲水，水入則吐，名水逆，用五苓散發利；噯氣食嗅，胃脘部痞悶硬滿，水氣布于脅下，用生姜瀉心湯發之。若水氣在上焦而妄用下法則可能導致水與氣相結，自心上至小腹硬滿而痛不可近的大結胸證，用大陷胸湯治療；水與氣相結在心下，按之始痛，脈浮滑的小結胸證，用小陷胸湯治療；水氣在中焦，三焦升降之氣阻隔難通，嘔逆，胃脘部痞悶脹滿硬痛，脅肋不適，汗出不惡寒，中滿瀉于內，則用十棗湯瀉逐中焦水氣；水氣在下焦，頭痛項強，發熱無汗，心下滿微痛，小便不利，膀胱氣化不利，榮衛不調，則用桂枝去桂加茯苓白術湯去下焦水氣［7-8］。

5 結語

綜上所述之分經審證辨傷寒、標本中氣解傷寒、開闔樞理論傷寒、發汗利水治傷寒思想，源筆者閱《傷寒醫訣串解》所感所發，由心嘆先生闡論精微、見解獨到，然慮先生研習仲景學說精深，恐只能窺其傷寒學術思想一角，但求為后世研習者拋磚引玉，以期待為研究陳氏傷寒學術思想及仲景學說提供一些理論參鑒并更好的運用于臨床以提高療效。