基于黃元御“一氣周流”理論淺析類風濕性關節炎并發貧血的病機及治法

★ 陳觀華 武平（成都中醫藥大學 成都 610075）

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性、侵蝕性多關節炎為主要臨床特征的慢性、全身性自身免疫性疾病。該病的病因和發病機制目前尚不明確，也無根治辦法，對該病的治療只能是減緩病情、降低疾病活動度［1］。隨著RA病程的延長，越來越多的并發癥也不斷出現，其中貧血是該病最常見的并發癥之一。根據文獻報道，RA患者中有30%~70%伴隨有貧血癥狀［2］。西醫對RA并發貧血的治療主要是以控制原發病為主，重度貧血可運用EPO、鐵劑等進行治療，但由于RA患者的貧血情況與RA活動度有關，而RA的無法根治及反復發作使得患者的病情較難控制，因此給RA并發貧血患者的治療增加了難度［3-4］。“一氣周流”理論是黃元御精研中醫經典所形成的關于氣化的獨特見解，也是他在臨床認識疾病、治療疾病的一種思維模式。本文擬通過對黃元御“一氣周流”理論、歷節病和血證的認識，結合古今文獻，探討RA并發貧血的病機及治法，旨在為該病的治療提供一些新的思路。

1 中醫對RA的認識

RA屬中醫“痹癥”“歷節”范疇，在眾多的中醫古籍中均有記載?！饵S帝內經·痹癥》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！笨芍猂A是由于風寒濕三種病邪共同作用于人體，導致筋脈阻隔，痹而不通所導致的一種疾病?！吨T病源候論·風濕痹候》記載：“其風濕氣多而寒氣少者為風濕痹也。由氣血虛，則受風濕，而成此病?！背苍秸J為RA的病因病機是人體自身氣血虛弱，外受風濕之邪襲擾，導致氣血周流不暢，筋脈不通。《嚴氏濟生方·諸風門》記載：“夫白虎歷節病者，世有體虛之人，將理失宜，受風寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，氣血不流，蘊于骨節之間?！眹烙煤驼J為RA是由于素體虛弱，同時風寒濕毒之邪侵襲關節引起的?！督饏T要略·中風歷節病脈證并治第五》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節?！睆堉倬耙嗾J為RA的發病與素體虛弱有關，他認為素體肝腎不足，外受水濕陰邪侵襲是本病發病的關鍵。因此，古代醫家對本病病因病機的認識雖有細微差異，但大部分醫家都認為正氣虧虛，外受風寒濕邪侵襲是RA的病因病機。而現代醫家也多認為本病是由素體虛弱、感受外邪引起的，盡管在對外邪的認識上，有的醫家認為是風寒濕邪，有的認為是濕熱，有的則認為是痰濁，但都認同正氣虧虛，邪氣侵襲這一病機［5］。

2 黃元御“一氣周流”理論及對RA并發貧血的認識

黃元御是清代醫學大家，一生推崇黃帝、越人、仲景之說，精研《黃帝內經》《傷寒雜病論》等古籍，對中醫經典有獨到的見解，著有《素問懸解》《靈樞懸解》《四圣心源》等10余部，對中醫理論與臨床產生了極大的影響。他崇尚氣化，注重脾胃中氣，后世將他的氣化理論稱之為“一氣周流”理論。

2.1 黃元御“一氣周流”氣化理論

在黃元御的《四圣心源》中對“一氣周流”理論有詳細地論述，《四圣心源·臟腑生成》中記載：“陰陽之間，是謂中氣，中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。”即認為中氣即脾胃之氣是臟腑生成之動力源泉，是推動五臟氣機正常運行的動力，是維持五臟六腑功能之樞紐［6］。中氣又分為清氣和濁氣，清氣即脾氣，濁氣即胃氣，清氣升浮，化生肝木，木氣升發，則生心火；濁氣沉降，化生金氣，肺金清降，則生腎水?！端氖バ脑础庋驹酚州d：“肺金即心火之清降者也，肝木即腎水之溫升者也，腎水溫升而化木者，緣已土之左旋也，心火清降而化金者，緣戊土之右旋也?！笨芍谥袣庾饔孟?，心火又會沉降化生肺金；腎水又會上升化生肝木，因此在中氣作用下四象可以相互化生。《四圣心源·五行生克》又云：“火生土者，以其寄宮在六月火令之后，六月濕盛，濕為土氣也?！惫手袣獠粌H能生四象，四象也能生土，因此四象不僅可以相互化生，中氣與四象也可相互化生。且《四圣心源·五行生克》還載：“木性發散，斂之以金氣，則木不過散，火性升炎，伏之以水氣，則火不過炎，土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕，金性收斂，溫之以火氣，則金不過收，水性降潤，滲之以土氣，則水不過潤，皆氣化自然之妙也?！惫识袣馀c四象之間還存在相互制約的關系。綜上所述，黃元御“一氣周流”的氣化理論認為當中氣能夠正常發揮作用時，中氣和四象（肝木、心火、肺金、腎水）可以相互化生和制約，四象之間在中氣作用下亦可相互化生和制約，如環無端，周而復始，故名“一氣周流”。

2.2 脾濕導致肝風、腎寒是RA發生的病因病機

黃元御對RA的認識與古代醫家大致相同，在其著作《四圣心源·歷節根原》中有云：“歷節者，風寒濕之邪，傷于筋骨者也?！闭J為RA的發病是由于風寒濕三邪侵襲人體筋骨，致筋骨氣血痹阻不通所致。但在RA的致病機理上黃元御又有他自己獨特的見解。

黃元御認為RA的發病是由于中氣升降環節出了問題，在《四圣心源·歷節根原》中云：“歷節者 少厥水木之升，隨乎太陰之土，土濕而不升，則水木具陷，于是癸水之寒升，乙木之風起。”認為RA的發病是由于脾濕、腎寒、肝風相互作用而引起的，其中最核心的是脾濕。由“一氣周流”理論可知，脾被濕困，木氣亦不升發，木郁則生肝風，同時濕困脾土，土不能克水，反被水侮，水性沉降太過則生寒。又因脾主肉，腎主骨，肝主筋，因此，認為RA的發病在于風寒濕三邪，合傷于筋骨肉，病變部位在足三陰經?，F代也有很多醫家持類似觀點，彭劍虹等［7］認為RA是由于正氣不足、肝脾腎失調而引起的。汪元等［8］亦認為RA應從脾論治，發病的關鍵是脾虛濕盛，日久可產生痰濁瘀血，他運用健脾活血膏方治療緩解期RA取得良好效果。國醫大師路志正對其發病也堅持脾胃中心論的觀點，并認為健脾祛濕是治療RA的核心［9］。在外治方面，很多醫家運用針灸治療RA也多從脾胃論治，如有研究通過分析針刺治療RA的選穴規律，發現選用次數最多的是足三里穴，而該穴作為胃經的合穴在治療RA中有調理脾胃、祛風除濕等作用；且現代實驗研究也證實針刺足三里穴治療RA具有調節神經遞質而鎮痛、調節免疫功能、控制炎癥反應、影響RA信號通路等作用［10-11］。

2.3 RA并發貧血屬于“痹癥”“歷節”中的氣血虧虛證

有研究者認為RA并發貧血當屬“痹癥”“歷節”中的氣血虧虛證，但對于引起氣血虧虛的機制卻說法不一，因此臨床上對RA并發貧血的治療也不同，療效也有差異［12］。雖然在黃元御的書籍中并沒有RA并發貧血這一疾病，但在《四圣心源》中對血證的發病機理有詳細地論述，如《四圣心源·氣血本原》云：“肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾。”《四圣心源·精華滋生》亦載：“五臟皆有血，悉受之于肝 五臟皆有氣，悉受之于肺，總由土氣之所化生也?！闭f明氣血化生于中土脾胃，氣藏于肺，血藏于肝，氣的運行和布散全身依靠肺氣宣發肅降功能的正常發揮，血液的貯藏和輸布五臟依靠肝氣的升發和疏泄?！端氖バ脑础へ赎庯L木》云：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發榮?！彪m血的貯藏和輸布依賴于肝，但肝氣疏瀉功能的正常發揮又與腎臟、脾臟密切相關。脾土不濕，腎水溫升，肝木才能升發條達，肝貯藏和輸布血液的功能才能得到正常發揮，若脾被濕困，水木俱陷，腎水下陷則寒生，肝木郁遏則化風，風動則肝之疏泄太過，則容易出現失血、汗出過多等證。《四圣心源·陽明燥金》云：“太陰性濕，陽明性燥，燥濕調停，在乎中氣。中氣旺，則辛金化氣于濕土而肺不傷燥?！碑斊襁^盛則易產生肺燥，因脾為氣血生化之源，脾所化生的水谷精氣需通過肺宣發布散的功能布散于各個臟腑和四肢，若肺被燥邪所傷，不能布散精氣，氣不能充養臟腑、四肢，臟腑功能受限則氣血虧虛之證現。因此，氣血虧虛之證當責之于中土脾胃、肝、腎和肺。盡管黃元御并沒有直接對RA并發貧血進行闡述，但通過他對血證的闡述可知，氣血來源于中氣，氣藏于肺，血藏于肝，又因肝腎同源，腎水溫升亦可化生肝木，故血的貯藏和輸布與腎密切相關。現代醫家也有很多類似觀點，如張華東等［13］認為痹證治療中，氣機升降、氣血調和與脾胃、肝、肺、腎有關，其中脾胃中樞又最為關鍵，治療痹證應注重調升降、運四旁、顧潤燥。也有研究通過文獻分析和臨床流行病學研究發現，在運用臟腑辨證治療貧血性疾病時，五臟相關性最高的依次是脾、腎、肺、肝［14］。

3 對RA并發貧血治療的思考

針對 RA并發貧血的病機是因脾濕導致的肝風、腎寒、肺燥，其中最核心的是脾濕，因此在本病的治療上應以溫補脾腎之陽為主，同時應疏泄肝氣、清降肺胃以恢復正常的氣機升降運動，臨證時應把治療脾濕放在首位。同時根據黃元御的理論脾濕當由陽虛所致，其在《四圣心源·太陰濕土》中認為脾濕是由于脾陽虛引起，陽虛導致脾濕，脾濕致中氣不能周流，郁生肝風，內生腎寒，戊土不降，肺燥乃生。因此，在RA并發貧血的治療中當以溫陽祛寒濕為主，但溫陽之后仍需注意恢復氣機之升降。如《四圣心源·陽虛》所載：“以血藏于肝而實生于脾，肝血溫升而化陽神，即脾土之左旋而變化者也。是宜升肝脾以助長養。”《四圣心源·陰虛》所載：“以氣統于肺而實化于胃，肺氣清降，而產陰精，即胃土之右轉而變化者也。是宜降肺胃以助收藏?！秉S元御以桂枝芍藥知母湯為主方加減治療各種證型的歷節病就是這一思想的體現，方中白術、甘草配附子溫脾腎之陽以祛寒濕，脾土強能升肝木、助肺金又能制腎寒，芍藥“舒經降氣、瀉肝補脾”，知母清肺火潤肺燥，肺金得清又能肅降以益腎水，桂枝、麻黃等溫陽通經絡以恢復氣機運行如常，全方以溫補脾腎、散寒祛濕為主，輔以清肺疏肝、調暢氣機?，F代在治療RA并發貧血時，亦有很多醫者遵此大法。許東云運用柴平湯加減治療RA有貧血表現者效果顯著，方中茯苓、半夏、陳皮、甘草健脾祛濕，續斷、牛膝補腎，柴胡疏泄肝氣以助肝木升發，黃芩清肺胃之熱，葛根、天花粉生津潤燥，肺胃之燥熱清則能下行以助腎水，厚樸溫中除滿，消氣機之郁滯，利氣機之升降，細辛、伸筋草、姜黃等疏經通絡止痛，諸藥合用可補益脾腎祛寒濕，疏泄肝氣、清降肺胃以復氣機之升降，使一氣周流［15］。楊寶勤等［16］認為本病的病機在于肝、脾、腎受損，氣血兩虛，因此采用加減桂枝芍藥知母湯合益腎除濕丸治療本病，方中附子、白術、薏苡仁、甘草溫脾益氣、散寒祛濕，附子配山茱萸、生地、山藥溫腎益氣，知母、山藥清肺熱、補肺陰，芍藥疏調肝氣，桂枝、麻黃、生姜微發其汗，一則散寒祛濕，二則溫通經脈，調暢氣機，恢復氣機正常運動。馮文濤［17］認為本病是因風、濕、熱等外邪侵襲，致肝、脾、腎損傷，寒氣乘虛而入，致筋骨失衡，氣血兩傷，治時在西藥常規治療基礎上針刺三陰交、足三里、太溪、腎俞、脾俞、風池、期門、肝俞、曲池加局部阿是穴，結果證實能顯著提高類風濕性關節炎患者的療效。該針灸處方具有補益脾腎、疏肝清肺之功效，其中足三里、脾俞、三陰交健脾祛濕，太溪、腎俞補腎，期門、肝俞疏肝解郁，風池、曲池疏風清肺熱，配太溪金水相生以滋陰潤肺，局部阿是穴疏經通絡止痛。因此，治療RA并發貧血應以溫補脾腎之陽以化寒濕為主，寒濕化氣機才能上升下達，同時應疏泄肝氣以助升發，清降肺胃以復收藏。這樣既可祛濕以培中氣，又能恢復中氣之升降正常，讓氣血生化有源，藏泄有度，流注通暢。

綜上，RA是一種病因、發病機制不明確、目前尚無法根治的自身免疫性疾病，貧血是該疾病臨床常見的并發癥之一。通過分析黃元御“一氣周流”氣化學說等學術理論，結合古現代文獻，認為RA是因脾濕導致氣化失常，氣機升降失序，進而導致腎水下陷生寒，肝木郁而生風，三者相互作用而引起，當進展到一定程度必會影響到肺，導致肺金化燥，引起氣血生成、藏泄、運行出現障礙，故而并發貧血。因此，RA的治法應以溫補脾腎之陽為主，同時應注意恢復氣機升降功能，宜疏泄肝氣以助升發，清降肺胃以復收藏。這一認識有望為中醫臨床認識和治療該疾病提供新的思路和方法。