從腎虛濕熱論治小兒神經性尿頻

★ 王高科 郝瑞芳（天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300000）

小兒神經性尿頻是以小兒排尿次數增多為特征的疾病，好發于學齡前期和學齡期，主要表現為突然的日間排尿次數增多，可伴有尿急，但沒有尿痛、發熱等感染癥狀，多表現為白天尿頻，入睡后正常，注意力分散時癥狀可減輕。現從腎虛濕熱病機入手，淺析臨床中小兒神經性尿頻的治療。

1 小兒神經性尿頻的認識

1.1 西醫

排尿次數增多，可見于尿路感染、神經性尿頻，本文所討論的尿頻為小兒神經性尿頻，患兒表現為尿頻，可伴有尿急，嚴重者滴瀝不斷，無尿痛、發熱，夜尿次數不增加；實驗室檢查尿常規正常，中段尿培養無細菌生長或抗生素治療無效；排除脊髓疾病、脊柱畸形、膀胱畸形［1］。具體發病機制尚未明確，可能與下列因素有關：一是支配膀胱的副交感神經興奮性增高，以致膀胱逼尿肌持續收縮，膀胱括約肌松馳，排尿反射亢進［2］；二是心理發育不成熟，社會心理因素和精神壓力可能是誘因［3］。本病西醫主要采取藥物治療與心理治療相結合，藥物如谷維素、山莨菪堿等，有一定的療效，但存在不良反應多、復發率高及患兒依從性差等問題。

1.2 中醫

1.2.1 病位《素問·逆調論》曰：“腎者水藏，主津液。”尿液的產生與排泄均依賴于腎氣的蒸騰和氣化作用。腎為主水之臟，腎主司和調節著機體津液代謝的各個環節；腎開竅于二陰，直接關系著尿液的排泄。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱主匯聚水液，貯存和排泄尿液。《筆花醫鏡·臟腑證治·膀胱部》曰：“膀胱者 氣化則能出矣，然腎氣足則化，腎氣不足則不化。”腎為水臟，開竅于二陰，膀胱為津液之府，腎與膀胱相互協作，共同完成尿液的生成、貯存與排泄。腎氣及膀胱之氣的激發與固攝作用協調，則膀胱開合有度，尿液可及時從溺竅排出體外。腎氣虛弱，蒸化固攝無力，影響膀胱的貯尿排尿，發為尿頻；膀胱濕熱，或膀胱失約，也可影響到腎氣的蒸騰和固攝，出現尿頻癥狀。故認為尿頻病位在腎與膀胱。

1.2.2 病理因素小兒神經性尿頻的病理因素主要為濕熱。《諸病源候論·小便數候》指出：“小便數者，膀胱與腎具有客熱乘之故也。”《衛生寶鑒·卷十七》道：“濕熱內蓄，不得施行，膀胱竅澀，是以起頻而見少也。”濕熱蘊結腎與膀胱，氣化不利，下迫尿道，則出現尿頻，探其濕熱從何而來，加以施治，常能取得較好的療效［4］。《仁齋直指方論·總論·虛實分治論》指出：“夫疾病之生也，皆因外感內傷生火生濕。”濕熱之源，源于外感和內生。《丹溪心法》指出：“六淫為病，多為濕、熱二邪。”居住環境潮濕，或小兒平素隨意坐臥等均可致濕熱入里下侵膀胱。腎與膀胱蒸騰失司致津液化生障礙，津液停聚，化生濕邪，日久化熱，或上中下三焦功能失常，氣機升降不利，陽氣流轉失常，津液疏布障礙，陽郁而生內熱，津停而生內濕，內熱與內濕相合，導致濕熱內生，下注膀胱，導致膀胱氣化不利，出現尿頻、尿急癥狀。

2 驗案

患兒，4歲，日間小便次數增多1月余。每隔5~10 min即有尿意，每次尿量少，尿色微黃，夜間排尿1~2次，尿量正常，無尿急、尿痛，無發熱，無腹痛，食欲差，納少，寐安，大便2~3 d一行，稍干，追問訴患兒平素在家喜光腳踩地，自幼挑食，喜肉食。查體見：神志清楚，呼吸平穩，尿道口未見紅腫，包皮不長，未見包莖，舌紅苔膩稍黃。輔助檢查示尿常規陰性，泌尿B超示雙腎及膀胱未見異常。西醫診斷為神經性尿頻；中醫診斷為尿頻，證屬腎虛濕熱型。治以溫腎縮尿，清熱祛濕，佐以消食行氣。方藥如下：烏藥6 g，益智仁10 g，山藥10 g，石菖蒲10 g，綿萆薢10 g，黃柏6 g，車前子10 g，茯苓1 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，澤瀉10g，麩炒蒼術10 g，炒六神曲10 g，木香6 g，陳皮10 g，炒萊菔子10 g，麩炒白術10 g，姜厚樸10 g，熟大黃6 g，共7劑，水煎服，每日1劑。并予院內自制遺尿貼，貼關元、中極兩穴以溫腎固精縮尿。囑家長回家后不要頻繁詢問患兒是否排尿，少責罵，忌光腳踩地。1周后復診訴排尿間隔時間較之前延長，但仍食欲不振，晨起口氣重，大便偏干，在原方基礎上加藿香，繼服5劑；后未復診，電話隨訪，訴尿頻已愈，余無不適。

按：治療此患兒時，吾師以縮泉丸合萆薢分清飲為基礎方，在此之上加用平胃散及消食行氣藥，旨在益腎清下焦濕熱的同時，兼健脾運濕，使濕無所生。患兒喜光腳踩地，從而導致下元虛冷，發為尿頻，縮泉丸具有溫腎驅寒，縮尿止遺之效，主治下元虛寒證；萆薢分清飲出自《醫學心悟》，吾師取萆薢利濕化濁，車前子、白茯苓淡滲利濕，導泄停滯下焦的濕濁，疏通堵塞的竅隧；菖蒲芳香化濁，白術健脾燥濕，黃柏苦寒堅陰，兼清下焦濕熱。究其濕熱之源，因小兒脾常不足又喜食肥甘厚味，故致濕熱中阻，濕性趨下，腎居下焦，日久濕熱下注腎與膀胱。因此用平胃散健脾運濕，行氣導滯，消除致病原因，中焦氣機恢復，津液升降有序，脾胃得運，濕邪自去，再加澤瀉助滲濕泄熱；煅龍骨、煅牡蠣取其收斂固澀之意，炒六神曲、木香、炒萊菔子用以行氣消食，熟大黃囑家長后下，視大便情況酌情使用。二診時加藿香，在于藿香氣味芳香，芳香之氣助脾胃，進飲食，香口祛臭。

3 小結

小兒神經性尿頻多數可自行緩解，但仍有少數患兒遷延難愈，影響患兒身心健康，使家長困擾不已。《癥治要訣》曰：“小便多者，乃下元虛冷，腎不攝水，以致滲泄”，小兒腎常虛，下元不固，膀胱氣化失司，見尿頻，腎與膀胱蒸騰氣化失常，津液變生濕濁。徐靈胎云：“有濕必有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱。”腎虛與濕熱并存，故在治療上應虛實并治，攻補兼施。同時，應注意小兒的心理治療，家長對孩子期望過高，易造成孩子精神緊張。日常中應多轉移小兒注意力，多做戶外活動，勤鼓勵，如此一來，綜合施治，方可取得滿意的療效。