基于“脾主四肢、肌肉”理論探討益氣健脾方防治機械通氣患者ICU獲得性衰弱療效

★ 劉歡 馬達 王雙樂 倪海濱（.南京中醫藥大學第三臨床醫學院 南京 003；.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院急重癥醫學科 南京 008）

ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICUAW）是重癥患者常見并發癥之一，主要表現為廣泛肢體機能衰弱綜合征而出現的四肢對稱性肌力減退、肌腱反射減弱、肌肉萎縮、四肢癱瘓、脫機困難等癥狀［1］。在重癥中行機械通氣的患者常持續正壓通氣，需要使用大量鎮痛、鎮靜藥物使患者處于制動狀態，ICU獲得性衰弱的發病率高達33%～82%［2］。當患者出現ICU獲得性衰弱將延長其脫機拔管時間，延長器官功能恢復時間，直接影響預后［2］。目前臨床中關于ICU獲得性衰弱的針對性治療尚無統一標準及療效研究，主要以積極治療原發病、早期功能鍛煉等為主，因此它的發病機制及危險因素是當前研究熱點。中醫學中有關于“痿病”“虛勞病”的記載，其臨床表現與ICU獲得性衰弱相似。在《素問集注·五臟生成》中曰：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。”脾運化水谷而生精微滋養肌肉，主司全身肌肉，肌肉痿痹發生與脾密切相關。本研究基于中醫學“脾主四肢、肌肉”的理論，借鑒國醫大師鄧鐵濤［3］運用補中益氣湯治療重癥肌無力的研究經驗，以補中益氣湯加減而得益氣健脾方，用于防治機械通氣患者ICU獲得性衰弱，改善患者生存質量。現將實施效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年8月江蘇省中西醫結合醫院急重癥醫學科60例ICU機械通氣患者，其中男性39例，女性21例；平均年齡60歲；APACHEⅡ評分為20.5分。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者性別、年齡、體質指數（BMI）、入院時血糖、APACHEII評分、疾病構成的一般資料對比無明顯差（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準

（1）行機械通氣時間超過72 h；（2）急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）＞8分；（3）患者及家屬對本研究知情同意。

1.3 排除標準

（1）血流動力學不穩定者（去甲腎上腺素用量 ＞10 ug）；（2）由腦血管病變出現偏癱；（3）重癥肌無力患者；（4）腦功能異常不能配合者；（5）妊娠期、哺乳期女性患者；（6）消化道出血、腸瘺等腸內制劑禁止者。

1.4 方法

兩組患者根據國際指南所推薦的治療方案對患者實施針對原發病的綜合治療方案，包括抗積極液體復蘇、抗感染、輸血，必要時予以機械通氣輔助呼吸、床邊連續性腎臟替代治療等。觀察組在對照組的質量方案上予以口服或胃注益氣健脾方：黃芪18 g，炙甘草 9 g，白術9 g，人參6 g，當歸3 g，升麻6 g，柴胡6 g，橘皮6 g，川芎5 g。上述9味藥物均為顆粒制劑，將其溶解在250 mL水中，分2次早晚胃注。療程為7 d。

1.5 醫學研究理事會肌力評分法（medical research council，MRC）［4］

評定患者雙側髖關節、膝關節、踝關節、肩關節、肘關節、腕關節肌力，肌力共分為6個等級，0級為無任何肌肉收縮現象，全癱狀態；5 級為正常肌力患者能配合檢查，總分為60分。患者要求腦神經功能處于完好狀態，超過24 h MRC評分＜48分診斷為ICU-AW。

1.6 觀察指標

主要觀察指標：ICU-AW的發病率、肌力評分（MRC-score）。次要觀察指標：機械通氣時間、機械通氣相關指標、中醫癥候評分、住院時間和28 d累積生存率。

1.7 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（QL，QU）］表示，采用非參數Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用 Kaplan-Meier生存法分析兩組患者的累積生存率，比較采用log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后ICU-AW發生率比較

治療后觀察組ICU-AW發生率為27%，對照組ICU-AW發生率53%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后MRC評分比較

兩組治療后的MRC評分分別為（51.23±3.70）分、（46.73±4.13）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后MRC評分比較（±s，n=30）分

表2 兩組患者治療前后MRC評分比較（±s，n=30）分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 51.10±2.88 51.23±3.70*對照組 50.83±2.51 46.73±4.13

2.3 兩組患者機械通氣時間、住院時間比較

治療后，觀察組機械通氣時間較對照組短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。平均住院時間兩組無統計學差異（P＞0.05），但觀察組住院時間較對照組時間短。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間、住院時間（±s，n=30） d

表3 兩組患者機械通氣時間、住院時間（±s，n=30） d

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 平均機械通氣時間 平均住院時間觀察組 5.7±2.1 14.4±4.9對照組 6.5±3.7 15.0±7.2

2.4 兩組患者28 d死亡率比較

兩組患者在28 d的死亡人數比較，其中觀察組死亡3例，占比10%，對照組死亡4例，占比13.3%，兩組28 d死亡率相比，無統計學差異（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線

3 討論

針對在危重癥患者在嚴重創傷、膿毒癥、多器官功能障礙等疾病過程中出現難以解釋的肌肉無力及萎縮現象，大量學者研究發現這類患者在病程中出現了高血糖，使用了糖皮質激素、神經阻滯劑及長期處于制動狀態等特征［5］。ICU獲得性衰弱發病機制不明，危險因素也存在著許多爭議，其病理生理的發生機理主要集中在以下4個方面［6］：（1）微循環障礙：由于在原發病打擊下使得機體出現了微循環障礙，在缺血缺氧打擊下血管內膜受損，微血管通透性增加，神經細胞水腫，功能減退；（2）應激性高血糖：由于各種因素誘導機體血糖高于機體能調控的正常值，神經細胞線粒體線粒體出現功能障礙，合成功能出現障礙，導致軸突發生病變；（3）電解質紊亂：鈉，鉀，鈣，鎂等離子的濃度平衡，有利于維持神經肌肉的興奮性，滿足需要的鈉可增強神經肌肉的興奮性，過高過低均會引起肌肉麻痹或松弛；（4）炎癥及應激反應：炎癥介質及應激反應可使機體骨骼肌的蛋白質分解亢進，合成障礙，最終導致了肌無力的發生。關于ICU獲得性衰弱的診斷目前尚無統一標準，診斷方法包括醫學研究理事會評分（MRC-Score）、神經電生理檢查、床旁超聲或CT測量骨骼肌變化情況、生長分化因子-15（GDF-15）等［7-9］。取其簡便快速的特點，目前臨床中多采取的是美國胸科協會提出使用醫學研究理事會評分測定四肢肌群肌力來診斷ICU獲得性衰弱。目前防治ICU獲得性衰弱的主要手段主要采取綜合救治為主，包括積極治療原發病、合理調控血糖、早期功能鍛煉等。中醫注重辨證施治，對ICU獲得性衰弱的治療有著獨到的見解，對危重癥患者的病程及預后有著重要意義。

根據ICU獲得性衰弱的臨床表現，可以將其歸屬于中醫的“痿病”“虛勞病”范疇［10］。《素問·痿論》中有“脾主身之肌肉”之說，因胃主受納和腐熟，主要負責接收和初步消化食物，并向下傳導；脾主運化，則負責將食物轉化為營養物質并吸收、輸送到全身，最終形成氣血，充養全身筋骨肌肉，五臟六腑。《四圣心源》中曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實。”肌肉的壯實及功能的發揮與脾的運化功能正常有著密切聯系。ICU獲得性衰弱的病位在筋脈肌肉，病本于脾胃，久病及脾，脾失健運，脾虛氣陷則胃氣亦弱，故運化失職，氣機升降不利，胃受納失權，則見肌肉、四肢無力肉皆無以生。有采用益氣健脾法治療痿證的相關研究［11］發現，使用益氣健脾法可使人體細胞內的線粒體的數目水平增多，促進機體合成功能。臨床研究［12-13］中以虛證居多，尤以脾胃虧虛為最多見，因而治療ICU獲得性衰弱的當以補脾為主，氣虛常夾瘀［14］，補虛兼以化瘀，故采益氣健脾方治之。益氣健脾方為李東垣《脾胃論》的代表方補中益氣湯加川芎，補氣健脾治氣虛，同時化瘀行氣，脾胃氣機調和，水谷精氣生化有源，全身得以滋養，機體得愈。

本文結果顯示，加用益氣健脾方的患者ICUAW 發生率明顯低于對照組（P＜0.05），治療后MRC評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。縮短了機械通氣時間。說明在綜合治療的基礎上加用益氣健脾方可預防危重癥患者ICU獲得性衰弱的發生，縮短危重癥患者機械通氣時間。