溫陽通痹熏蒸方聯合穴位貼敷治療糖尿病周圍神經病變的臨床療效觀察

★ 劉媛 趙恒俠 陳葉 鄭夏潔 劉德亮 張學文（.深圳市中醫院 廣東 深圳 580；.深圳市龍華區中心醫院 廣東 深圳 580；.陜西中醫藥大學附屬醫院 陜西 咸陽 7000）

近年來的大范圍流調結果顯示，全球罹患糖尿病的人數極多，且患者增速也越來越快，對人類健康的影響也愈發深遠［1］。而隨著時間的推移和病情的進展，過半患者會出現周圍神經病變這一嚴重并發癥，其癥狀多以四肢遠端感知功能產生異變為特征，可嚴重降低患者的生活質量，甚至可能因為肢體感覺的障礙導致局部損傷、壞疽乃至截肢等危急重癥［2］。

目前國內外相關醫學指導意見認為，基本治療原則是嚴控血糖，此外可基于該病多途徑的病機從而選擇相關藥物進行治療，然而相關藥物價格較高，且療效欠佳，治療方案雖多卻顯效甚微［3］。中醫學在治療該病方面有療效顯著、無明顯副作用及整體費用低廉等優勢。筆者根據糖尿病周圍神經病變的發病特點及典型臨床特征，認為“陽衰寒凝，血脈痹阻”是其基本病機，臨床使用自擬溫陽痛痹方的中藥液熏蒸患處，同時配合穴位貼敷治療，療效令人滿意，現將經驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年7月我科門診隨診治療及收治病房住院治療的糖尿病周圍神經病變患者，并且符合“陽衰寒凝、血脈痹阻”證型診斷的病例共68例，并將上述病例隨機對照分至觀察組和對照組，各34例。所有入組的患者均被詳細告知此次試驗的相關內容，并獲得其知情同意。其中觀察組：男17例，女17例；平均年齡（53.1±9.7）歲；糖尿病病程（10.7±1.5）年，糖尿病合并周圍神經病變病程（4.6±1.4）年。對照組：男19例，女15例；平均年齡（50.8±8.4）歲；糖尿病病程（10.1±1.6）年，糖尿病合并周圍神經病變病程（4.9±1.4）年。經統計學分析，兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《中國2型糖尿病防治指南》（2017版）［4］制定如下診斷必備條件：（1）符合WHO于1999年明確的糖尿病診斷標準；（2）在臨床給予患者糖尿病診斷的同時，或者在給予診斷后明確出現的神經病變；（3）糖尿病患者出現諸如兩側手足對稱性麻木、疼痛或蟻行癢感等感知障礙的典型臨床癥狀體征，并且在踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺這5項檢查中出現任何1項的非正常表現即可診斷；（4）如果糖尿病患者不具備上述典型臨床表現，則必須至少出現2項或2項以上的檢查異常才可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中醫病證診斷療效標準》的相關內容［5-6］，擬定糖尿病周圍神經病變“陽衰寒凝、血脈痹阻”的癥候。（1）主癥：肢體麻木，四肢疼痛，畏寒肢冷，下肢為甚；（2）次癥：神疲體倦，腰酸膝軟，肌膚甲錯，大便稀溏，小便清長，舌質暗紫，脈沉澀。具備上述4項主癥中的兩項及以上（肢體麻木及四肢疼痛為必備癥狀），以及具有上述7項次癥中的兩項及以上，即可以明確診斷。

1.3 納入標準

（1）年齡30～70歲；（2）符合西醫對于糖尿病周圍神經病變的診斷標準；（3）符合中醫對于陽衰寒凝、血脈痹阻證的診斷標準。

1.4 排除標準

（1）諸如頸腰椎間盤突出壓迫神經、腦梗死導致神經受損或者動靜脈栓塞產生的血管性病變等情況導致的神經病變；（2）因服用具有神經毒副作用的藥物或者由于本身腎功能衰竭導致代謝毒物的累積，進而產生自身神經受損的患者；（3）嚴重多臟器損害的患者，如心、肝、腎功能嚴重障礙者；（4）近1月來曾出現過急性感染或者諸如糖尿病酮癥酸中毒、高滲狀態等糖尿病危急重癥患者；（5）處于妊娠狀態或者哺乳期間的女性。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎降糖治療 在所有患者入組時，根據血糖檢測情況，均給予個體化的降糖方案；在整個治療過程中，密切監測患者的血糖變化，及時根據血糖情況調整降糖方案。

1.5.2 健康護理、指導及宣教 （1）及時對患者進行心理疏導，同時幫助他們了解和理解疾病的病因、發展、治療、預后等相關知識，使患者能夠正確看待疾病，樹立正確的疾病觀；（2）教育患者平時需規律進行適宜強度的有氧運動，并且可以在睡前用溫水沐足，自行拍打按摩四肢局部，以促進肢體血液循環；（3）注意對肢體特別是下肢的保護，穿鞋襪需保暖合腳；（4）做好患者親屬的溝通工作，讓他們理解并支持患者，做到耐心對待及陪護。

1.5.3 對照組 在基礎降糖治療及健康護理方案基礎上，加用依帕司他片（揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，國藥準字H20040012，50 mg/片），每日三餐前各服用1次，每次50 mg，共治療60 d。

1.5.4 觀察組 在對照組治療基礎上，辨證使用溫陽通痹方進行中藥熏蒸及配合使用穴位貼敷治療。（1）溫陽通痹方組成如下：附子9 g，細辛6 g，乳香10 g，沒藥10 g，桂枝10 g，白芥子10 g，雞血藤30 g，水蛭10 g。上述藥物由我院藥劑室制成500 mL的濃縮藥液，將藥液注入床式中藥熏蒸治療機（RK-XZ1B型，蘇州仁康醫療設備公司），啟動治療開關，讓患者除頭部外其余身體均平躺在熏蒸床上，放下床罩即可開始治療。熏蒸治療頻率為每天1次，每次30 min。（2）穴位貼敷：將細辛、白芥子按1∶1的比例配比，由我院藥劑室制成細末，混合溫水調合成黏膜狀，取1 g貼敷于神闕穴，醫用膠布固定敷貼，每日1次，每次2 h，共治療60 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］采用中醫證候分級量化表，根據糖尿病周圍神經病變陽衰寒凝、血脈痹阻證的臨床癥狀制定量化評分標準。患者的主要癥狀按無、輕、中、重程度分別計為0、2、4、6分；次要癥狀則分別計為0、1、2、3分；總積分由各項積分相加所得，分別在治療前后對兩組患者的中醫證候總積分進行評定。

1.6.2 多倫多臨床評分系統（TCSS）評分 兩組患者分別于治療前后用TCSS對其臨床癥狀和體征進行評分。

1.6.3 神經傳導速度檢測 治療前后分別用肌電誘發電位儀對兩組患者的正中神經及腓總神經的運動神經傳導速度（MNCV）、感覺神經傳導速度（SNCV）進行測定。

1.6.4 實驗室指標檢測 治療前后分別用放射免疫法檢測糖代謝指標：空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PPG）。

1.7 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

治療前，兩組患者中醫證候總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的中醫證候總積分均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善中醫證候總積分方面明顯優于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，n=34） 分

表1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，n=34） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 24.91±9.09 11.56±7.20*#對照組 23.71±9.15 17.74±8.29*

2.2 兩組患者治療前后TCSS評分比較

治療前，兩組患者TCSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的TCSS評分均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善TCSS評分方面均明顯優于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后TCSS評分比較（±s，n=34）分

表2 兩組患者治療前后TCSS評分比較（±s，n=34）分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 12.29±1.80 5.18±1.90*#對照組 12.26±1.78 7.85±1.42*

2.3 兩組患者治療前后正中神經傳導速度的比較

治療前，兩組患者正中神經傳導速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的正中神經傳導速度均明顯提升（P＜0.01），且觀察組在提升正中神經傳導速度方面均明顯優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后正中神經傳導速度的比較（±s，n=34） m/s

表3 兩組患者治療前后正中神經傳導速度的比較（±s，n=34） m/s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 MNCV SNCV治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37.87±2.7744.04±3.49*# 46.59±4.0952.14±4.37*#對照組 38.88±2.5842.32±3.17* 46.12±4.0849.83±4.69*

2.4 兩組患者治療前后腓總神經傳導速度的比較

治療前，兩組患者腓總神經傳導速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的腓總神經傳導速度均明顯提升（P＜0.01），且觀察組在提升腓總神經傳導速度方面均明顯優于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。

表4 兩組患者治療前后腓總神經傳導速度的比較（ ±s，n=34） m/s

表4 兩組患者治療前后腓總神經傳導速度的比較（ ±s，n=34） m/s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 MNCV SNCV治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40.20±3.27 46.06±3.67*# 48.98±3.2355.99±3.12*##對照組 40.81±3.3944.23±3.50* 49.44±3.3753.07±3.20*

2.5 兩組患者治療前后糖代謝指標的比較

治療前，兩組患者糖代謝指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的糖代謝指標均明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善糖代謝指標方面均明顯優于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后糖代謝指標比較（±s，n=34） mmol/L

表5 兩組患者治療前后糖代謝指標比較（±s，n=34） mmol/L

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 FBG PPG治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 8.09±0.54 6.60±0.50*# 11.02±1.11 8.21±0.90*##對照組 8.05±0.51 6.90±0.55* 11.46±0.89 9.52±0.98*

3 討論

在中醫學的概念里，沒有一個完全確切的病名能夠與糖尿病周圍神經病變一致對應，但是根據糖尿病患者的臨床特點，可以將其歸屬于中醫學“消渴病”的病癥范疇，而周圍神經病變則可與“血痹”“痹證”相對應。隨著時代的發展，傳統醫學吸收現代醫學的相關知識和進展，對于糖尿病周圍神經病變有了更長足的認識。目前多數中醫家認為由于消渴患者以陰虛為本，燥熱為標，陰液本虧，更傷于燥熱，以致津液虧損，血行不暢，脈絡瘀阻；陰虛日久及陽，陽氣虛衰，凝寒為患，寒性凝滯、收引，以致脈絡瘀阻，陽氣無法布散于手足末端，肢體筋脈拘急失養，因而發為此病［7］。陽衰寒凝、血脈痹阻是糖尿病患者出現周圍神經病變的根本病機。臨床上采用中醫藥治療糖尿病患者出現周圍神經病變的關鍵，是以溫陽散寒、宣痹通絡為基本治療原則。

筆者根據糖尿病周圍神經病變的疾病特點，同時結合臨床實際和自身經驗，常用自擬溫陽通痹熏蒸方聯合穴位貼敷來治療此類患者。其中溫陽通痹熏蒸方由以下藥物組成：附子、細辛、乳香、沒藥、桂枝、白芥子、雞血藤、水蛭。其中附子辛溫大熱，為溫陽散寒藥之第一上品，能補命門真火，逐一切風寒濕邪，使元陽充蔚，腎氣充足；細辛氣盛而味烈，辛則善開，細則善入，故能溫通逐寒，于內外周身，無微不入、無處不到，兩者合用為君，大具溫陽散寒通絡之功。乳香其性香竄入血，復能入腎溫補，使氣與血相互通活；沒藥味苦性平，主破血止痛，具有除瘀血、生新血之推陳致新之功，兩者合用為臣，極具逐瘀通絡之妙用。桂枝力善宣通，能和營衛、暖肌肉、活血脈；水蛭味咸色黑，故善入血分而極具破血之功，但破瘀血而不傷新血，且不損氣分絲毫，兩者合用能佐君臣之功。白芥子、雞血藤引諸藥入肢體經絡，兼能散寒蠲痹通絡。上述諸藥合用，極具溫陽散寒、宣痹之功，照應糖尿病周圍神經病變的發病病機。而筆者臨床應用上述自擬溫陽通痹方，一般不采用傳統的內服方法，是因為通過中藥濃縮液進行局部熏蒸使藥汽均勻地彌漫浸潤于患者的肢體，能夠使中藥方劑的效力直接穿透肌膚腠理，直達患者肢體的內部病灶，更值得一提的是此種舒適的治療方式能夠使患者放松情緒、重整疲憊勞累的身心狀態，進而大大調動患者自主抗病能力［8］。

作為歷史悠久、應用廣泛、操作簡便及安全的傳統中醫外治法，穴位貼敷的治療方式是通過將藥物研磨成粉或熬煉成膏后敷布于人體腧穴之上，使藥物直接作用于腧穴，起到防治疾病的作用，當前有不少醫家或臨床研究辨證選取穴位后用藥物進行局部敷貼，從而用以治療糖尿病周圍神經病變，臨床療效突出［9］。有研究發現臍下脂肪組織缺如，但蘊含豐富血管，加上表皮間質層薄弱，通透性好，當藥物刺激該處皮膚時，會直接激活神經傳導，從而促進神經、體液的調節，改善人體的免疫功能，因而形成了一種獨特的“臍療法”［10］。臍即為中醫所說的神闕穴，具有培元固本、助陽散寒的功效，自古傳統醫家便多以該穴治療內外婦兒等相關疾病，筆者發現用細辛伍用白芥子來貼敷神闕穴溫補陽氣以散一身之寒，對于糖尿病周圍神經病變的治療具有一定療效。

本研究結果表明，通過辨證施治，以溫陽通痹方進行局部熏蒸配合神闕穴貼敷治療，同時給予健康護理及健康宣教，能夠顯著減輕及改善影響糖尿病周圍神經病變患者身心健康的臨床不適癥狀及體征，并且能夠顯著提升患者運動及感覺神經傳導速度，具有良好療效。