通竅活血湯加味聯(lián)合咽部冰刺激訓練治療急性腦梗死后吞咽障礙療效觀察

崔昌日 劉洪濤 叢秀敏

急性腦梗死（Acute Cerebral Infarction，ACI）為內(nèi)科常見危重癥，治療后約80%的患者留有不同程度的后遺癥。相關(guān)研究[1]報道，22%～65%的腦梗死患者存在不同程度的吞咽功能障礙。飲水嗆咳、吞咽進食困難以及舌運動障礙為吞咽功能障礙的常見癥狀，長期可導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，長此以往，還可引起患者焦慮、抑郁等不良情緒[2]。常規(guī)鼻飼進食、吞咽功能訓練等治療效果有限，其中，咽部冰刺激為治療吞咽功能障礙的常見方法，指的是通過寒冷刺激口咽部內(nèi)壁，提高吞咽敏感性和恢復吞咽反射，改善患者吞咽功能。中醫(yī)治療ACI后吞咽功能障礙可從多途徑、多靶點出發(fā)，講究整體調(diào)節(jié)，認為吞咽功能障礙與痰濁、血瘀相關(guān)，治療應以活血化痰祛瘀之法。本研究將通竅活血湯加味聯(lián)合咽部冰刺激訓練用于痰瘀互結(jié)型ACI 后吞咽障礙患者，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入黑龍江省勝利農(nóng)場醫(yī)院內(nèi)科于2018年3月—2021年3月收治的ACI后吞咽障礙患者88例。按照單盲法，采用隨機數(shù)字編碼表將患者分為2組，每組各44例。觀察組中，24例為男性，20例為女性；年齡41～70歲，平均年齡（60.82±6.18）歲；病程15～43 d，平均（24.52±6.81）d；基礎(chǔ)疾病：14 例伴有糖尿病，20 例伴有高血壓。對照組中，23 例為男性，21 例為女性；年齡40～70 歲，平均年齡（61.57±7.04）歲；病程16～45 d，平均（23.58±7.19）d；基礎(chǔ)疾病：12 例伴有糖尿病，21例伴有高血壓。兩組患者基線資料相當（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 急性腦梗死診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[3]制定，且需經(jīng)CT、MRI 確診。吞咽障礙診斷標準參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》[4]制定：伴有飲水發(fā)嗆、吞咽困難及進食緩慢情況，或合并有構(gòu)音障礙、咽反射遲鈍、聲音嘶啞等癥狀，并經(jīng)吞咽造影檢查或軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，結(jié)合風痰阻絡(luò)證及氣虛血瘀證的辨證標準，制定痰瘀互結(jié)證的辨證標準。主癥：①半身不遂；②口舌歪斜；③感覺減退或消失；④言語謇澀或不語。次癥：①頭暈目眩；②痰多而黏；③舌質(zhì)暗淡或紫暗，舌苔白膩，脈弦滑或脈沉緩滑。以上具備2個主癥以上或1個主癥+2個次癥即可確診。

1.3 納入標準①符合中西醫(yī)診斷標準；②急性腦梗死為首次發(fā)病；③吞咽障礙發(fā)生于急性腦梗死之后；④洼田飲水試驗[6]評定在3～5 級，且留置鼻飼患者；⑤患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，血糖及血壓控制良好；⑥年齡40～70歲，性別不限；⑦病程15～45 d；⑧患者及家屬對本研究知情同意；。

1.4 排除標準①伴有嚴重肝腎功能損傷、心臟功能不全者；②合并腫瘤、嚴重感染、血液系統(tǒng)疾病者；③伴有咽部肌群、食管病變者；④處于妊娠期或哺乳期婦女；⑤精神障礙患者。

1.5 剔除標準①治療期間同時參與其他臨床研究者；②治療期間治療依從性不高，不配合治療者；③資料不全等影響指標觀察及療效判定者。

1.6 脫落標準①治療期間發(fā)生嚴重并發(fā)癥、意外或特殊生理變化不宜繼續(xù)參加試驗者；②治療過程中自然脫落和失訪者；③自行退出者。

1.7 治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)對癥治療。予營養(yǎng)支持25～35 kcal/（kg·d），并進行口腔感覺訓練，包括嗅覺刺激、味覺刺激、口面部振動刺激、K 點刺激、氣脈沖感覺刺激、深層咽肌神經(jīng)刺激、改良振動棒深感覺訓練、以及口腔運動訓練。兩組患者均連續(xù)治療8 w后評價療效。

1.7.1 對照組 在上述治療的基礎(chǔ)上，給予咽部冰刺激訓練：采用冰棉棒刺激（取無菌棉簽，蘸適量的生理鹽水后放置于零下2～4 ℃的冰箱中冷凍30 min，然后使用冰凍鹽水棉簽分別涂擦患者咽、后腭弓、腭弓、咽后壁、軟腭及舌后根）或冰水漱口，讓患者做吞咽的動作，以達到刺激吞咽反射的目的。每日1次。

1.7.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，予通竅活血湯加味治療。藥用：赤芍6 g，川芎6 g，桃仁6 g，白芥子15 g，紅花9 g，生姜9 g，麝香0.15 g，蔥白15 d，大棗15 g，黃芪15 g，橘紅15 g，法半夏15 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。以上諸藥加500 mL 水，煎煮至200 mL，早、晚溫服。

1.8 觀察指標記錄患者治療前后的Mann 吞咽能力量表（MASA）評分[7]、標準吞咽功能評價量表（SSA）評分[8]、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評分[9]以及卒中量表（NIHSS）評分[10]。MASA 評分共包含12項，總分為100分，分數(shù)在95分以下判定為吞咽障礙；SSA 評分包含3 個部分，分數(shù)為18～46 分，分數(shù)越高提示吞咽功能越差；SWAL-QOL評分包含4個項目，總分為100 分，分數(shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)；NIHSS評分為0～42分，分數(shù)與患者神經(jīng)功能缺損程度呈負相關(guān)。

治療前后取患者空腹靜脈血5 mL，將血液進行抗凝處理后保存上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、軸索過度生長抑制因子（Nogo）-A 表達情況；記錄不良事件發(fā)生情況。

1.9 療效判斷參考日本學者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法即洼田飲水試驗[6]進行療效判定。治愈：洼田飲水試驗提高≥2級，或評分為1級，臨床癥狀基本消失；有效：洼田飲水試驗評分為2 級或較治療前提高1級，臨床癥狀有顯著改善；無效：吞咽障礙無改善。治療總有效率=治愈率+有效率。

1.10 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行處理。計量資料用（）來描述，若符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，若不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 剔除、脫落情況兩組均未出現(xiàn)剔除、脫落病例。

2.2 兩組患者臨床療效比較兩組療效比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組患者治療前后MASA 評分及SSA 評分比較與治療前比較，兩組治療后的MASA評分均顯著提高（P＜0.05），SSA 評分均顯著減少（P＜0.05）。組間比較，觀察組治療后的MASA 評分顯著高于對照組，SSA評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MASA評分、SSA評分比較（，分）

表2 兩組患者MASA評分、SSA評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分及NIHSS評分比較與治療前比較，兩組治療后的SWAL-QOL評分均顯著提高（P＜0.05），NIHSS評分均顯著減少（P＜0.05）。組間比較，觀察組治療后的SWAL-QOL評分顯著高于對照組，NIHSS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SWAL-QOL評分、NIHSS評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.5 兩組患者治療前后血清VEGF、NSE、BDNF 及Nogo-A 水平比較與治療前比較，兩組治療后的NSE、Nogo-A 水平均顯著下降（P＜0.05），VEGF 和BDNF水平均顯著增加（P＜0.05）；組間比較，觀察組治療后的NSE、Nogo-A 水平較對照組顯著減少，VEGF和BDNF水平較對照組顯著增加（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清VEGF、NSE、BDNF及Nogo-A水平比較（）

表4 兩組患者血清VEGF、NSE、BDNF及Nogo-A水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.6 安全性情況觀察組與對照組的不良事件發(fā)生率比較，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

吞咽功能障礙為腦卒中常見并發(fā)癥，也是影響腦卒中預后不良的危險因素之一，流涎、吞咽進食困難、言語不利、舌運動障礙以及飲水嗆咳等均為吞咽功能障礙患者的常見癥狀[11]。在祖國醫(yī)學中，吞咽功能障礙歸屬于“舌謇”“喑痱”“喉痹”等范疇。《醫(yī)林繩墨》云:“涎痰壅盛，則舌強而難吞。”《血證論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀則痰水自消。”[12]中醫(yī)學認為，吞咽功能障礙主要由痰濁和血瘀所致，痰濁內(nèi)生，久而化瘀，瘀滯不去，郁熱乃成，且痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，閉阻于咽喉，堵塞竅道，痹阻舌竅咽關(guān)，發(fā)為喑痱，治療應以通竅活血湯化瘀為主。《臨證指南醫(yī)案·中風》認為“后遺癥者，治宜益氣血，清痰火，通經(jīng)絡(luò)”[13]。

既往研究[14]報道證實，對于腦卒中后吞咽功能障礙患者，采用咽部冰刺激療法，對患者咽、后腭弓、腭弓、咽后壁、軟腭及舌后根進行刺激，可促進患者唾液的分泌，且誘導吞咽反射，提高吞咽反射的敏感性，并興奮C感覺神經(jīng)纖維，提高γ運動神經(jīng)元的敏感性，增加感覺輸入，加速患者咽喉部感覺的恢復，加快患者吞咽速度，從而改善口咽部神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性。此外咽部冰刺激療法還可讓患者大腦高級運動中樞處于興奮狀態(tài)，有利于恢復或重建受損的神經(jīng)反射弧，并且對于促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成具有積極的影響。

通竅活血湯方為活血化瘀常見方劑，出自《醫(yī)林改錯》。本研究中，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用通竅活血湯加味聯(lián)合咽部冰刺激療法用于痰瘀互結(jié)型ACI后吞咽障礙患者的治療。方中紅花、桃仁活血化瘀；麝香可芳香走上，起到醒腦開竅之效；蔥白可行氣通陽，配合生姜可回陽通脈、利竅；大棗緩和芳香辛散藥物之性黃酒通絡(luò)，也可引藥上行；赤芍和川芎具有行氣、活血、祛瘀之效，且川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達巔頂，又可以入血分，下行可至血海；黃芪益氣；白芥子通絡(luò)；橘紅、法半夏理氣化痰；石菖蒲開竅豁痰，醒神益智；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏理氣活血化瘀祛痰之效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組治療總有效率（93.18% vs 77.27%）和不良事件發(fā)生率（4.55% vs 13.64%）比較，具有統(tǒng)計學差異，且觀察組治療8 w的MASA 評分和SWAL-QOL 評分顯著高于對照組，SSA評分和NIHSS評分顯著低于對照組，提示咽部冰刺激療法聯(lián)合通竅活血湯加味可顯著改善痰瘀互結(jié)型ACI后吞咽障礙患者的神經(jīng)功能，減輕神經(jīng)缺損程度，提高患者生活質(zhì)量、吞咽功能以及治療效果，且用藥安全，可減少患者不良事件發(fā)生率。方劑中的紅花、桃仁、川芎、黃芪等藥物具有促進神經(jīng)元修復與再生等作用，紅花、桃仁等活血藥物具有抗凝、增加血流灌注、擴張冠狀動脈以及改善微循環(huán)等多種作用，可有效減少腦組織的缺血再灌注損傷，保護神經(jīng)組織及細胞等作用。藥理學研究[15]發(fā)現(xiàn)，小劑量的麝香具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，可增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的耐缺氧能力，從而發(fā)揮改善腦循環(huán)和神經(jīng)功能的作用；川芎可修復神經(jīng)細胞損傷，抗自由基損傷、降低免疫炎癥反應以及改善腦血流等作用。因此，觀察組療效更好，可能是因為通竅活血湯加味方可提高神經(jīng)元的抗損傷能力，改善大腦缺血狀況，促進神經(jīng)元的修復和再生，從而促進患者吞咽功能的恢復。

相關(guān)研究[16]發(fā)現(xiàn)，ACI 后吞咽障礙與神經(jīng)功能密切相關(guān)，NSE 為存在于神經(jīng)細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)，當神經(jīng)功能受損后，其可通過血-腦屏障進入血液循環(huán)，其水平與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。VEGF為當前最強的促血管生長因子，可調(diào)節(jié)血管的通透性，在血管形成過程中發(fā)揮著重要作用，可引起內(nèi)皮細胞的增殖、遷移以及運動等，其在血清中的大量表達可有助于減輕缺血低氧對神經(jīng)元的損害[17]。Nogo-A 為一種負性調(diào)節(jié)因子，其在血清中過度表達可阻礙神經(jīng)元生長和軸突再生，進而抑制神經(jīng)功能修復進程，因此，拮抗Nogo-A 的表達對于恢復神經(jīng)功能具有積極作用[18]。BDNF 也是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族的重要成員，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中高表達，對于維持和促進多巴胺、5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元細胞的生長增殖和分化具有重要作用，可增強突觸可塑性，從而促進受損神經(jīng)細胞的恢復[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8 w 后血清中的NSE和Nogo-A表達水平較對照組顯著減少，VEGF和BDNF 在血清中的表達含量較對照組顯著增加，提示通竅活血湯加味可顯著改善ACI 后吞咽障礙患者的神經(jīng)營養(yǎng)指標，從而促進神經(jīng)功能修復和吞咽功能的恢復。

綜上，通竅活血湯加味聯(lián)合咽部冰刺激訓練治療痰瘀互結(jié)型ACI后吞咽障礙效果滿意，可顯著改善患者的神經(jīng)功能和吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生率，有臨床推廣價值。