42例Alport綜合征臨床 病理與基因特點

徐 媛 江家云 汪海濤 鄧 芳

Alport綜合征(alport syndrome,AS)是一種進行性遺傳性腎病。臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為血尿、髙頻神經(jīng)性耳聾、眼部異常和進行性腎功能減退[1]。據(jù)報道，大約每5 000人中就有1人患此病，其占成人新發(fā)終末期腎臟(end stage renal disease,ESRD)的0.5%，兒童為12.9%[2]。本病預后差，目前對AS尚無根治性治療，僅采用腎單位保護藥物延緩進展至ESRD。盡管隨著基因診斷技術的不斷完善，AS的治療已經(jīng)接近基因治療的時代，但是，國內(nèi)外學者都越來越深刻地認識到，臨床迫切要求的仍然是更好地解決診斷問題，只有及時確定正確的診斷，才談得上隨后的各種干預及治療[3]。本文旨在回顧性分析在安徽省兒童醫(yī)院腎臟內(nèi)科確診42例AS患兒的臨床癥狀、病理特點及基因表型特征，提高對AS的認識，早期識別、早期診斷，延緩發(fā)展至ESRD 的進程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回歸線分析2017年9月至2021年4月安徽省兒童醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的42例AS患兒臨床資料，住院36例，其中27例行腎活檢，9例未行腎穿刺活檢，其中33例行基因檢測，3例未行基因檢測；門診6例，全部送檢基因檢測，均未做腎活檢。其中男24例，女18例，男女比例1.33∶1。起病年齡1個月～14歲，中位年齡5.00(2.00,8.25)歲。其中≤3歲17 例(40.48%)，>3歲且<6歲者11例(26.19 %)，≥6歲者14例(33.33%)。患兒確診年齡為(1.4～15)歲，中位確診年齡6.00(3.75,10.25)歲。確診前病程為1個月～13年，中位病程0.38(0.10,2.00)年。所有患兒的診斷符合Gregory診斷標準[4]，排除標準：①家系病例資料不完整；②合并嚴重心、肝、肺等臟器功能障礙者；③合并惡性腫瘤及其他免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集包括性別、年齡、起病年齡，首發(fā)癥狀、腎臟表現(xiàn)，有無眼耳病變，家族史包括對患兒3代以內(nèi)的親屬進行家系調査，調査內(nèi)容包括性別、年齡、視力、聽力，有無尿檢異常，腎功能異常等情況。

1.2.2 腎臟病理檢查資料收集 收集患兒腎組織光鏡、免疫熒光和電鏡結果。

1.2.3 基因突變檢查資料收集 安徽省兒童醫(yī)院與北京全譜醫(yī)學檢驗實驗室合作進行遺傳性腎臟疾病基因檢測，采用先證者-全外顯子組檢測或家系(先證者-父母)全外顯子組檢測，并進行遺傳共分離驗證(Sanger測序)，收集患兒基因檢測結果及家系驗證情況。

2 結果

2.1 臨床特點分析 42例AS患兒中，X連鎖顯性遺傳型AS(X-linked Alport syndrome,XLAS) 12例，常染色體隱性遺傳型AS(autosomal recessive Alport Syndrome,ARAS)1例，常染色體顯性遺傳AS(autosomal dominant Alport Syndrome,ADAS)19例，基因檢測陰性7例，未行基因檢測3例。根據(jù)腎臟損害臨床表現(xiàn)，將AS分為以下5個類型。①孤立性血尿22例(52.38%)，均為鏡下血尿，無肉眼血尿；②孤立性蛋白尿2例(4.76%)；③血尿合并蛋白尿18例(42.86%)；④腎病綜合征4例(9.52%)；⑤腎功能不全型2例(4.76%)。另外16例合并胡桃夾，3例合并IgA腎病，1例合并紫癜性腎炎，1例發(fā)育遲緩。見表1。

表1 42例AS患兒臨床特點分析[例(%)]

2.2 家族史與遺傳方式 42例患兒中，39例行基因檢測，其中29例有明確家族史，基因檢測結果陽性25例(86.20%)，其中合并腎衰竭患者8例(20.5%)；10例無明確家族史患兒行基因檢測結果陽性的7例(70%)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.334)。12例XLAS，1例ARAS，19例ADAS，另有7例患兒基因檢測陰性，為腎組織電鏡診斷。見表2。

表2 39例 AS患兒基因表型及家族史特點分析[例(%)]

2.3 腎臟病理 27例患兒行腎組織穿刺活檢。①光鏡：27例均行光鏡檢查：腎小球輕微病變19例(70.37%)，輕度系膜增生性腎小球腎炎7例(25.93%)。②免疫熒光:23例行IV型膠原a鏈免疫熒光，其中有 α3、α5 鏈表達缺失或減弱18例(66.67%)，正常5例(18.52%)。③27例均行電鏡檢查，基底膜彌漫性或節(jié)段性變薄16例(59.26%)；AS典型病理表現(xiàn)7例(25.93% )。見表3。

表3 27例AS患兒腎活檢情況[例(%)]

2.4 基因檢測結果 42例AS患兒分別來自41個家系，其中3例未行基因檢測。39例患兒行基因檢測，總體陽性率為82.05%(32/39)。最終確診為 COL4A5 基因突變12例(30.77%)，其中男9例，女3例；COL4A4 基因突變12例(30.77%)，其中男5例，女7 例；COL4A3 基因突變8例(20.51%)，其中男3例、女5例。有7例行家系全外顯子組測序檢測結果陰性。本研究中共確定35個突變位點，其中錯義突變26個，移碼突變3個，剪切突變2個，終止突變3個，大片段缺失1個。其中36個家系驗證結果發(fā)現(xiàn)18個突變遺傳自母親，12個突變遺傳自父親，4例為新生突變。見表4。

表4 39例AS患兒基因突變結果分析

3 討論

AS主要有3種遺傳方式，即XLAS(最主要的遺傳方式，約占 80%)、ARAS(約占15%)和ADAS(罕見的遺傳方式，約占5%)。XLAS是由于編碼IV膠原a5鏈的COL4A5基因突變所致，ARAS及ADAS均由編碼IV膠原a3、a4鏈的COL4A3和(或)COL4A4基因突變所致[5-6]。本研究39例行基因檢測的AS患兒，32例陽性中以ADAS(59.38%)為主，而XLAS(37.50%)次之，與上述觀點不符，可能與樣本量少有關。但Bradley 等[7]認為攜帶COL4A4和COL4A3突變的人可能比攜帶X-linked突變的人導致更多的AS。通過新的測序技術，人群中所有COL4A突變(包括可能以ADAS為特征的突變)的患病率可能比以前認識到的要高得多。需要進一步的研究來確定AS常染色體顯性形式的真實患病率，并更好地描述個體突變的臨床意義。

AS發(fā)病年齡多在10歲前，臨床表現(xiàn)多樣，部分患兒于青春期可發(fā)展至ESRD[8]。本研究66.67%的患兒在6歲前發(fā)病，78.57%的患兒在10歲前發(fā)病，平均確診中位數(shù)年齡6歲，早期癥狀不典型，不易早期確診。一部分患兒未能得到及時確診或誤診為腎病綜合征、IgA腎病、紫癜性腎炎、薄基底膜病等，激素治療效果不佳，部分患兒加用免疫抑制劑治療病情仍未見緩解，進一步完善腎臟病理、基因檢測、家系調查等，最后明確診斷為AS。90.48%患兒首發(fā)癥狀為鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿，提示兒童早期尿篩查的重要性。本研究結果表明47.62%的患兒伴有不同程度的蛋白尿，達到腎病綜合征水平蛋白尿的患兒為4例(9.52%)，較國外報道[9]的30%～40%的AS患者達到腎病綜合征水平低。無論是何種遺傳方式的AS，蛋白尿的出現(xiàn)均是腎功能發(fā)展不全的危險因素之一，本研究2例AS表現(xiàn)為蛋白尿合并慢性腎功能不全。42例AS患兒有16例合并胡桃夾，胡桃夾可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，易合并腎小球疾病，容易漏診。39例行基因檢測的患兒，29例有家族史，檢測結果陽性25例(86.20%)；10例無家族史，檢測結果陽性7例(70.00%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此對于AS患兒的精準診斷，除需要結合臨床表現(xiàn)、家族史、腎臟及腎外表現(xiàn)等，基因檢測已成為非常必要的確診方法。最近國外的專家共識指南[10]建議通過基因檢測來明確AS的診斷，基因檢測比腎活檢更敏感和特異，被推薦為金標準。

42例AS共有27例行腎組織穿刺活檢，光鏡：74.39%表現(xiàn)為輕微病變。免疫熒光： 66.67%有α3、α5 鏈表達缺失或減弱。電鏡：AS患者典型超微結構改變只有7例(25.93% )。有研究[11]顯示，電鏡下腎小球基底膜呈典型病理改變者僅見于約60%的AS患者，而本研究典型病理改變者只有25.93%，考慮與樣本量較少有關。腎組織電鏡下的特征性改變及Ⅳ型膠原a鏈免疫熒光染色是診斷AS的重要指標，對于早期AS患兒，腎組織電鏡存在很高比例的漏診及誤診率，應最好行基因檢測加以鑒別。

12例XLAS患兒以10例(83.33%)血尿為首發(fā)表現(xiàn)，11例(91.66%)合并有蛋白尿。AS因非典型表現(xiàn)而易漏診或誤診，特別是合并孤立性蛋白尿。本研究2例孤立性蛋白尿均為男性，1例患兒病程10余年，確診時處于CDK5期，母親有血尿，舅舅及外婆因尿毒癥已去世。1例診斷為腎病綜合征(激素耐藥)，行腎活檢示：足細胞彌漫融合，Ⅳ型膠原a鏈免疫熒光染色未做。需隨訪觀察是否進展為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。基因檢測結果提示該受檢者攜帶COL4A5基因的一個[c.864G>T，p.K288N]錯義突變。該突變未見相關文獻報道，在正常人群當中的頻率分布非常低，屬于罕見變異，且多款蛋白結構危害性預測軟件預測均為有害性突變，但根據(jù)ACMG指南劃分為臨床意義未明的突變。攜帶該基因致病突變的女性人群中95.50%～97.90%有血尿，但仍有極少部分人不會表現(xiàn)出明顯的血尿[12-13]，母親攜帶該變異但表型和尿檢都正常，推測母親存在染色體非隨機失活的可能性。先證者弟弟目前表型正常，Sanger驗證結果顯示弟弟也攜帶該位點變異，考慮是否可能由于弟弟年齡較小等原因還沒有出現(xiàn)相關表型的情況。

19例ADAS患兒17例以鏡下血尿為首發(fā)表現(xiàn)，2例合并蛋白尿。15例患兒有家族史，其中2例患兒為親兄妹，父母長期鏡下血尿，外婆患有尿毒癥。19例ADAS患兒9例行腎活檢，光鏡均表現(xiàn)為腎小球輕微病變，符合既往結論：患者雜合載體狀態(tài)COL4A3或COL4A4突變通常表現(xiàn)為孤立性顯微鏡下血尿，通常稱為“薄基底”或“良性家族性血尿”[14]。19例ADAS患兒有16個錯義突變，終止突變3個，移碼突變1個，致病突變以錯義突變?yōu)橹?80%)。COL4A3或COL4A4基因雜合突變個體考慮ADAS[10]，這個觀點還未達成共識，是因為大多數(shù)人沒有聽力損失，眼部異常或層狀腎小球基底膜，少數(shù)人發(fā)展成為ESRD。然而，他們的預后不一定是良性的，有腎衰竭的人數(shù)雖少但不可預測。

39例行基因檢測患兒中有7例基因檢測陰性，但7例患兒都有持續(xù)性血尿，血尿或腎炎的家族史，4例電鏡下可見基底膜AS典型的改變，4例基底膜厚薄不均，IV型膠原a鏈免疫熒光染色均有減弱或缺失。根據(jù)1996年Gregory等[4]提出AS的10條診斷標準，滿足其中四條，故明確診斷AS。

綜上所述，AS患兒起病年齡小，首發(fā)臨床表現(xiàn)以血尿多見，伴或不伴蛋白尿，腎外表現(xiàn)較少見。早期腎組織病理光鏡表現(xiàn)輕微且無特異性，電鏡表現(xiàn)常不典型，Ⅳ型膠原a鏈免疫熒光染色亦存在局限性，有可能漏診或誤診。對于AS患兒應結合臨床診斷、病理診斷、遺傳型及基因診斷等多種檢測手段予以確診，早診斷早干預，延緩ESRD的進程，并指導先證者家庭優(yōu)生優(yōu)育，降低患病兒童出生率，以提高人口素質。本研究尚存在一些不足之處，樣本量較少且對腎外表現(xiàn)的眼及耳部的檢測率低，需進一步增加樣本量及完善患兒眼及耳部的檢測，提高AS 檢出率。