慢性高血壓并發子癇前期1例

梁雅慧 馬小雨 高李 任永變

一、病例摘要

患者女，26歲，因“停經32+2周，要求住院觀察”于2020年11月24日來我院。患者孕早期因“先兆流產”口服保胎藥物治療2周，孕中期無不適。孕期產前檢查示：B超+NT、無創DNA、系統B超未見明顯異常，糖耐量實驗未做。住院前未口服相關降壓藥物，孕前血壓波動于160/90-100mmHg，孕期血壓波動于170-180/100-110mmHg，期間行眼底檢查無異常。1月前產檢測血壓200/110mmHg后以“原發性高血壓”之主訴于我院住院1周，期間給予降壓、解痙、促胎肺成熟等對癥治療，血壓波動于108-208/98-127mmHg，在院期間患者訴無不適，血壓降至正常范圍時感頭暈不適明顯，入院時尿蛋白（+），24小時尿蛋白定量749.7mg/24h、尿微量白蛋白253.38mg/L，經解痙、促胎肺成熟治療3天后，腎血流B超示：左腎積水（左腎腎盂分離約1.8cm），血流未見異常，心臟B超示：靜息狀態下，室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能降低，收縮功能正常;彩色血流未見明顯異常，心電圖示：竇性心律，左心室高血壓、左心房負荷加重;眼科會診后考慮：高血壓視網膜病變（輕度），再次行24小時尿蛋白定量579.5mg/24h、尿微量白蛋白234.63mg/L，患者及家屬要求出院。出院后患者繼續監測血壓，口服降壓藥物。4天前測得24小時尿蛋白定量1909.66mg/24h、尿微量白蛋白456.31mg/L。今來我院，要求住院觀察。入院時測血壓180/117mmHg，尿常規示：尿蛋白（2+），產科B超示：單胎頭位，活胎，雙頂徑7.7cm，股骨長5.9cm，腹圍28.5cm，羊水指數15.0cm，胎盤功能Ⅰ級，宮底部胎盤。頸動脈血管B超示：左側椎動脈起始段斑塊形成。患者訴無明顯自覺癥狀，考慮患者血壓較前升高，遂繼續給予降壓、解痙、促胎肺成熟等對癥治療，待促胎肺成熟后盡快終止妊娠。經積極治療后，患者要求出院后上級醫院就診。3月后電話隨訪，患者訴孕34周就診于上級醫院，給予降壓、解痙、促胎肺成熟等對癥治療后孕35周已行剖宮產術，現有1子體健，術后至今未規律監測血壓，血壓波動于160/100-110mmHg，口服硝苯地平1片，1次/日，1月后自行停藥。

患者12歲無意測血壓180-200/110-120mmHg，發現先天性心臟病，隨后在西安唐都醫院、北京協和醫院住院檢查發現右側腎動脈輕度狹窄，予以擴張手術及口服美托洛爾一年后血壓降至160-180/90-100mmHg，因無不適癥狀，遂予一年后停藥，不影響日常生活工作。

二、討論

妊娠期高血壓疾病是全球孕產婦死亡相對重要的原因之一，其對孕產婦的孕期及產后有較大的影響，同時也對新生兒造成一定不良的妊娠結局。通過與第九版《婦產科學》及林琳等研究對比，因該病人于幼時已出現高血壓，孕前患者血壓維持于160/90-100mmHg，未口服降壓藥物，孕期血壓維持于170-180/100-110mmHg，且已出現蛋白尿，故屬于慢性高血壓并發子癇前期。

妊娠期高血壓疾病病人的降壓標準是一個相對重要的問題，根據汪文月等得出降壓標準主要依據有無靶器官受損。根據王小蘭等研究得出未嚴格控制血壓是不良妊娠結局發生的危險因素，對于非重度慢性高血壓患者，血壓控制在不超過130/80mmHg會明顯降低不良妊娠結局的發生。2021年《妊娠期血壓管理中國專家共識》指出，當慢性高血壓患者妊娠期的診室血壓≥140/90 mmHg，應啟動降壓治療，降壓目標值為診室血壓不低于110-130/80-85 mmHg;慢性高血壓患者的首選降壓藥物為拉貝洛爾和（或）硝苯地平控釋片。

關于對慢性高血壓終止妊娠的時機，《妊娠期血壓管理中國專家共識》指出，若慢性高血壓合并妊娠患者血壓嚴格控制，無明顯母兒并發癥的情況下，建議妊娠至37周以后;若慢性高血壓并發子癇前期患者出現了血壓升高至難以控制，遠超出妊娠前基礎血壓，或出現了子癇、胎兒窘迫的不良妊娠結局，則應迅速控制母體狀況維持一個平穩的狀態后立即終止妊娠。該患者在我院及外院先后給予3次降壓、解痙、促胎肺成熟等對癥治療后，考慮患者自身血壓較高，雖患者自身無任何不適癥狀，但第一次入院期間輔助檢查結果顯示患者心腎功能均有病變，且高血壓視網膜病變輕度，不排除母兒現在存在隱匿性病變，孕35周終止妊娠。

妊娠期高血壓疾病患者一般于產后42天血壓恢復至正常，部分病人產后未恢復則會形成慢性高血壓，需要長期口服降壓藥物。陳玉嬌等研究中指出表明妊娠期高血壓疾病產婦產后血壓水平是否恢復主要受年齡≥35歲、有高血壓家族史、妊娠期間情緒狀況、妊娠期高血壓疾病嚴重程度等因素影響，臨床需予以高度重視。對于該患者，電話回訪中得知患者術后口服一月降壓藥后自行停止，現血壓基本維持于妊娠前血壓，但不排除患者下次妊娠時再次并發子癇前期，應建議該患者下次妊娠時，孕前、孕期、產后均應高度重視，加強妊娠管理，以期降低母兒不良結局的發生。

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