雙通道椎間孔鏡技術治療雙節段腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

鄭安華 林武杰 黃鵬 葉永志

近年來，腰椎間盤突出癥發生率逐年升高，且有年輕化的趨勢[1]。以往采用傳統開放手術治療腰椎間盤突出癥，雖然療效較好，但手術創傷較大，風險較高，術后存在瘢痕壓迫及腰椎不穩等弊端[2]。而經皮椎間孔鏡技術具有創傷小、術后恢復快等優點，目前已成為治療腰椎間盤突出癥的首選術式[2]。但單一通道椎間孔鏡技術往往只能治療單一節段的腰椎間盤突出癥，而無法治療雙節段腰椎間盤突出癥[3]。雙通道椎間孔鏡技術治療雙節段腰椎間盤突出癥，具有手術視野更大、器械操作更靈活、術中透視次數更少等優勢，能解決單一通道無法解決的問題[4-5]。筆者采用雙通道椎間孔鏡技術治療雙節段腰椎間盤突出癥患者11例，取得較好的療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2019年1月至2020年5月臺州市中醫院收治的雙節段腰椎間盤突出癥患者11例，其中男 8 例，女 3 例；年齡 18～56（42±11.5）歲。術前通過腰椎正側位、動力位X線片、CT及MRI檢查結果進行分型和評估，均為L4～5及L5～S1脫出型腰椎間盤突出癥，多表現為腰痛伴一側下肢放射痛，根性疼痛為主，腿痛重于腰痛，體格檢查均有腰椎旁深壓痛。小腿外側或足背外側感覺減退8例，趾背伸肌力減弱4例，直腿抬高試驗陽性（25°～50°）9 例。納入標準：（1）符合腰椎間盤突出癥的癥狀、體征，體格檢查與影像學檢查所見相符合，均為L4～5及L5～S1雙節段腰椎間盤突出癥；（2）經保守治療 1 個月無效；（3）初次手術；（4）年齡＞18歲；（5）X線片、CT及MRI檢查資料齊全。排除標準：（1）腰椎不穩；（2）精神異常；（3）其他不能耐受手術的情況。本研究經臺州市中醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法 根據術前影像測量選擇同側雙入路或者單側入路聯合后路雙通道下椎間盤摘除術治療。患者取俯臥位，先在C型臂X線機透視下進行定位定點，常規消毒、鋪無菌巾，分別在定點處用0.5 ml利多卡因注射液局部浸潤麻醉，16G穿刺針分別抵達L4～5及L5～S1椎間隙，C型臂X線機透視下位置滿意后，用10號刀片分別切開皮膚約0.7 cm，沿導絲置入擴張套管及工作套管，進鏡，于髓核突出處，雙極射頻刀頭分離、配合髓核鉗取出部分變性髓核組織，磨鉆行椎間孔成形，雙極射頻刀頭分離、配合髓核鉗繼續取出余下的變性髓核組織。術中減壓完全后，檢查神經根無壓迫，硬脊膜囊搏動。射頻徹底止血，排盡術野內液體后，局部注射復方倍他米松注射液1 ml，清點器械敷料紗布無誤后，退鏡結束手術。傷口無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后臥床休息24 h后佩戴腰部支具下床活動，創口定期消毒護理。3個月內避免增加腹壓的動作。

1.4 評價指標 分別于術前、術后1 d、1周、4周、12周采用視覺模擬評分（visual analogu scale,VAS）[6]評估患者腰腿痛疼痛程度。末次隨訪時采用改良MacNab療效評定標準[7]評價臨床療效，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有脊神經受壓表現，需進一步手術治療。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，手術前后VAS評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～14（11.6±3.4）個月。術后均未出現椎間隙感染、大出血、脊神經根性損傷、硬脊膜撕裂等并發癥。其中有1例患者出現痛覺過敏，予激素、神經營養藥物等治療后緩解。患者術后各時點腰腿痛VAS評分均低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。末次隨訪時臨床療效優8例，良2例，可1例，優良率90.9%。典型病例影像學資料見圖1-2。

表1 11例患者手術前后腰腿痛VAS評分比較（分）

圖1 患者，男，22歲。因“腰臀痛伴右下肢疼痛10個月”入院，診斷：L4～5 及 L5～S1腰椎間盤突出癥，行 L4～5及 L5～S1 雙通道椎間孔鏡技術治療（a：術前 MRI所見；b：術前體表定位；c：體表標記；d：術中穿刺正位透視；e：術中穿刺側位透視；f：穿刺；g：術中置管正位透視；h：術中置管側位透視；i：置管成功后；j：術中操作；k：術后切口；l：術后查體：直腿抬高試驗陰性）

圖2 患者術后3個月時隨訪MRI檢查可見突出椎間盤已全部摘除，受壓脊神經根已徹底松解

3 討論

腰椎間盤突出癥主要累及 L4～5及L5～S1節段，且96%～99%為單節段突出[8]。單一節段突出，可行椎間孔鏡手術有效解決問題，且患者術后恢復較好[9]。但雙節段腰椎間盤突出癥患者不同于單一節段椎間盤突出癥，其臨床癥狀、體征及影像學表現較單一節段腰椎間盤突出癥更為復雜，也常常合并腰椎不穩、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等脊柱退行性病變，此類疾病的治療更為棘手，臨床效果也欠佳[10]。傳統開放手術治療此類疾病往往因創傷大、費用高、恢復慢等缺點不被患者所接受。如果采用常規單通道椎間孔鏡手術解決，須行兩次手術，勢必會增加患者的經濟負擔及手術風險[11-13]。目前雙通道椎間孔鏡技術具有手術視野更大、器械操作更靈活、術中透視次數更少等優勢，能解決單一通道無法解決的問題[4-5]。筆者對于雙節段腰椎間盤突出癥，采用雙通道椎間孔鏡技術（包括同側雙入路或者單側入路聯合后路）治療，兩通道互不影響，且患者耐受較好，手術效果良好。本組所有患者均獲得良好療效，驗證了雙通道孔鏡在雙節段腰椎間盤突出癥中的優勢。

從本組隨訪情況看，雙通道椎間孔鏡技術在雙節段腰椎間盤突出癥中有以下優勢：（1）一次手術完成2個節段病變；（2）創傷小，手術切口約0.7 cm，不破壞椎旁肌和韌帶，對椎體穩定性幾乎無影響；（3）適應證較廣泛，能處理幾乎所有類型椎間盤突出癥，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變；（4）安全性高：局部麻醉，術中與患者直接溝通，對神經幾乎無干擾；（5）出血量在 3～5 ml，手術視野清晰；（6）康復快：術后24 h患者可佩戴腰圍下地活動，4～6周恢復正常工作和體育鍛煉；（7）手術時間短：平均手術時間約1 h；（8）手術費用較低，是傳統開放手術的1/3左右。缺點：（1）存在一定的局限性：不適用于脊柱滑脫、精神病患者或無法配合長時間手術的患者或伴有感染、結核、腫瘤及血凝異常者；（2）椎間孔鏡技術在學習曲線方面需要較長時間，術者須有較好的手術及臨床解剖基礎，只有在此基礎之上才可采用雙通道椎間孔鏡技術治療雙節段的椎間盤突出。