一起化學(xué)電鍍廠火災(zāi)的調(diào)查啟示

黃文華

摘? 要：本文對(duì)一起化學(xué)電鍍廠火災(zāi)進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用火災(zāi)痕跡、視頻數(shù)據(jù)分析、調(diào)查詢問(wèn)等手段，準(zhǔn)確查明起火部位，查清火災(zāi)事故原因，并深入分析火災(zāi)事故暴露的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，以期達(dá)到查處一起、警示教育社會(huì)的目的。

關(guān)鍵詞：消防;火災(zāi)調(diào)查;電鍍工廠;事故啟示

引言：2021年4月22日5時(shí)31分許，A市B鎮(zhèn)豪豐工業(yè)園D01棟建筑發(fā)生火災(zāi)，過(guò)火面積約4000平方米，燒損部分建筑結(jié)構(gòu)、設(shè)備、辦公用品、生產(chǎn)材料及物品一批，造成2人死亡。

一、起火建筑情況

起火建筑位于A市B鎮(zhèn)豪豐工業(yè)園電鍍印染專(zhuān)業(yè)基地內(nèi)，地上4層，高23米，占地面積1626平方米，建筑面積6574平方米。一、二層被C公司租用，主要從事新材料、金屬表面處理及加工，設(shè)有滾鍍鎳、滾鍍化學(xué)鎳、滾鍍金、滾鍍銀、滾鍍銅、滾鍍亮錫、滾鍍啞錫、掛鍍銅鎳等生產(chǎn)線;三、四層被D公司租用，主要從事金屬制品、五金塑料表面處理，設(shè)有半自動(dòng)掛鍍、半自動(dòng)鈍化、半自動(dòng)電泳、退鍍等生產(chǎn)線。

二、 起火原因調(diào)查

1.起火時(shí)間認(rèn)定

調(diào)查認(rèn)定起火時(shí)間為4月22日5時(shí)17分許，主要依據(jù)如下：

根據(jù)C公司保安員汪某詢問(wèn)筆錄，4月22日5時(shí)03分—5時(shí)12分許，其到C公司內(nèi)二層南側(cè)生產(chǎn)線打開(kāi)照明燈和設(shè)備開(kāi)關(guān)，5時(shí)30分許，在二層閣樓制水間聽(tīng)到響聲后，看到對(duì)面生產(chǎn)線冒了很多煙。

C公司二層“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”上視頻監(jiān)控顯示：5時(shí)17分10秒許，“中磷化學(xué)鎳槽”開(kāi)始有煙氣冒出;5時(shí)17分47秒，“中磷化學(xué)鎳槽”出現(xiàn)第一次火光閃爍;5時(shí)18分01秒，“中磷化學(xué)鎳槽”明火范圍開(kāi)始擴(kuò)大，火焰位置在槽內(nèi)靠窗戶一側(cè);5時(shí)27分15秒，槽內(nèi)火焰蔓延至周邊及上方設(shè)備。

2. 起火部位認(rèn)定

調(diào)查認(rèn)定起火部位為C公司二層車(chē)間“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”的“中磷化學(xué)鎳槽”，主要依據(jù)如下：

（1）經(jīng)視頻分析，C公司內(nèi)二層“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”上IP51路視頻記錄了5時(shí)17分10秒至5時(shí)27分15秒許“中磷化學(xué)鎳槽”火災(zāi)發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

（2）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”東側(cè)有煙熏和高溫造成損壞的痕跡，呈西重東輕。“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”上“中磷化學(xué)鎳槽”、“鋁直上鎳槽”、“水洗槽”有明顯受損，呈“V字型”坍陷，其中“中磷化學(xué)鎳槽”受損最重，槽體已完全熔化，槽體位置提取到3根電加熱棒。

3. 起火原因認(rèn)定

調(diào)查認(rèn)定起火原因?yàn)镃公司二層車(chē)間“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”上的“中磷化學(xué)鎳槽”內(nèi)電加熱棒處于低液位加熱狀態(tài)，電加熱棒高溫引燃低液位狀態(tài)下的“中磷化學(xué)鎳槽”槽壁（PP材料）起火蔓延成災(zāi)。主要依據(jù)如下：

根據(jù)C公司程某、劉某詢問(wèn)筆錄：程某安排劉某對(duì)二層車(chē)間“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”上“中磷化學(xué)鎳槽”進(jìn)行清洗，劉某將液體清空完之后，只將“中磷化學(xué)鎳槽”加酸約至三分之一液位。對(duì)槽體清洗、槽液減少情況以及電加熱棒低液位使用風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有告知負(fù)責(zé)作業(yè)預(yù)加熱的保安員汪某。

）根據(jù)C公司監(jiān)控視頻顯示：保安員汪某打開(kāi)“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”上設(shè)備開(kāi)關(guān)時(shí)，沒(méi)有對(duì)鍍槽內(nèi)液位情況進(jìn)行檢查，沒(méi)有確認(rèn)加熱棒、槽體和槽液情況，其操作流程不符合《電鍍生產(chǎn)安全操作規(guī)程》（AQ 5202--2008）第5章“操作前準(zhǔn)備”要求，導(dǎo)致電加熱棒處于低液位加熱狀態(tài)。

提取事故現(xiàn)場(chǎng)未燒損的電加熱棒進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)，得如下數(shù)據(jù)：加熱1分06秒后，棒體溫度151.5℃;加熱至5分30秒后，棒體溫度430.5℃;加熱至6分06秒后，棒體表面塑料層脫落并有白煙產(chǎn)生;加熱至8分28秒后，棒體變紅，溫度達(dá)到552.1℃;加熱至9分58秒后，棒體出現(xiàn)明火，明火造成塑料材質(zhì)槽體燃燒。

其他情形排除：根據(jù)視頻監(jiān)控顯示，著火前后照明及其它生產(chǎn)線未見(jiàn)異常，可排除電氣設(shè)備故障起火;經(jīng)化工專(zhuān)家和工廠技術(shù)人員確認(rèn)，槽內(nèi)酸性液體可排除加熱自燃起火;經(jīng)公安走訪調(diào)查，可排除人為縱火。

三、 火災(zāi)亡人原因分析

企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。C公司“實(shí)驗(yàn)生產(chǎn)線”日常由程某負(fù)責(zé)，程某作出增加電熱棒決定后未及時(shí)報(bào)告公司，公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)增加電加棒情況不了解;程某也沒(méi)有將增加電熱棒情況告知負(fù)責(zé)生產(chǎn)作業(yè)前預(yù)加熱的保安員汪某，崗位間安全管理銜接脫節(jié);汪某預(yù)加熱時(shí)未查看電鍍槽內(nèi)液位情況，不符合有關(guān)操作規(guī)范。

設(shè)備安裝不符合要求。經(jīng)對(duì)二層未起火槽內(nèi)安裝的電熱棒勘驗(yàn)，電加熱棒頂端中心與槽壁距離約為3cm，電加熱棒棒身大部分與槽壁接觸，不符合《電鍍生產(chǎn)裝置安全技術(shù)條件》（AQ 5203-2008）的技術(shù)要求。

廢氣收集管道和送風(fēng)管道成為火災(zāi)蔓延的主要載體。火災(zāi)發(fā)生時(shí)，建筑樓頂設(shè)置10臺(tái)冷風(fēng)機(jī)、19條廢氣收集管道。由于火災(zāi)燃燒是的PP材料、酸性液體等化學(xué)物質(zhì)，煙氣毒性大，火災(zāi)初期，煙氣由C公司廢氣收集管道吸入至樓頂?shù)膹U氣塔，D公司運(yùn)行中的冷風(fēng)機(jī)吸入煙氣并先于明火蔓延至三、四層，導(dǎo)致2名員工吸入有毒煙氣死亡。根據(jù)尸檢結(jié)果，死者心臟血中檢出氰化物、一氧化碳成分，碳氧血紅蛋白飽和度超過(guò)50%，為有毒煙氣致死癥狀。

火災(zāi)發(fā)現(xiàn)晚錯(cuò)過(guò)事故處置最佳時(shí)機(jī)。C公司于5時(shí)17分10秒許開(kāi)始冒煙起火，汪某在5時(shí)30分許才發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于猛烈燃燒階段。D公司三、四層從出現(xiàn)濃煙到濃煙密布僅用時(shí)不到3分鐘，員工可用疏散時(shí)間短，致2名人員遇難。

四、 結(jié)語(yǔ)

（1）落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)要履行全員安全生產(chǎn)責(zé)任，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制覆蓋到所有崗位人員和車(chē)間班組。嚴(yán)格落實(shí)《電鍍生產(chǎn)安全操作規(guī)程》《電鍍生產(chǎn)裝置安全技術(shù)條件》要求，辨識(shí)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為、管理體系等方面的安全風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)重點(diǎn)崗位人員要實(shí)行制度化管理，嚴(yán)格操作流程和安全防護(hù)，杜絕有風(fēng)險(xiǎn)的生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)時(shí)無(wú)人看管。

（2）加強(qiáng)環(huán)保工業(yè)園區(qū)安全管理。政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)保工業(yè)園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，督促企業(yè)落實(shí)事故預(yù)防措施。推動(dòng)電鍍企業(yè)優(yōu)化工藝流程，加大蒸氣能和空氣能等加熱措施的推廣使用，降低電加熱設(shè)備在生產(chǎn)流程中的使用頻率。推動(dòng)視頻監(jiān)控設(shè)備功能升級(jí)，實(shí)現(xiàn)危化品儲(chǔ)存點(diǎn)信息實(shí)時(shí)更新和火焰圖像報(bào)警監(jiān)控功能，便于突發(fā)情況下及時(shí)報(bào)警和采取應(yīng)對(duì)措施。

（3）健全突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動(dòng)和監(jiān)測(cè)機(jī)制。此次事故，建筑物內(nèi)儲(chǔ)存了大量危化品，給滅火救援行動(dòng)展開(kāi)帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)，事故前期因無(wú)法評(píng)估建筑物內(nèi)部危化品儲(chǔ)存情況和安全風(fēng)險(xiǎn)，直接影響事故處置效率。為此，政府層面要建立事故應(yīng)急處置預(yù)案，健全危化品事故啟動(dòng)機(jī)制，做好生產(chǎn)安全事故次生環(huán)境污染和其他突發(fā)環(huán)境事件的應(yīng)急聯(lián)合、預(yù)警預(yù)報(bào)和監(jiān)測(cè)處理工作，防止次生災(zāi)害。

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