一起化學電鍍廠火災的調查啟示

黃文華

摘? 要：本文對一起化學電鍍廠火災進行調查，運用火災痕跡、視頻數據分析、調查詢問等手段，準確查明起火部位，查清火災事故原因，并深入分析火災事故暴露的問題，提出改進措施，以期達到查處一起、警示教育社會的目的。

關鍵詞：消防;火災調查;電鍍工廠;事故啟示

引言：2021年4月22日5時31分許，A市B鎮豪豐工業園D01棟建筑發生火災，過火面積約4000平方米，燒損部分建筑結構、設備、辦公用品、生產材料及物品一批，造成2人死亡。

一、起火建筑情況

起火建筑位于A市B鎮豪豐工業園電鍍印染專業基地內，地上4層，高23米，占地面積1626平方米，建筑面積6574平方米。一、二層被C公司租用，主要從事新材料、金屬表面處理及加工，設有滾鍍鎳、滾鍍化學鎳、滾鍍金、滾鍍銀、滾鍍銅、滾鍍亮錫、滾鍍啞錫、掛鍍銅鎳等生產線;三、四層被D公司租用，主要從事金屬制品、五金塑料表面處理，設有半自動掛鍍、半自動鈍化、半自動電泳、退鍍等生產線。

二、 起火原因調查

1.起火時間認定

調查認定起火時間為4月22日5時17分許，主要依據如下：

根據C公司保安員汪某詢問筆錄，4月22日5時03分—5時12分許，其到C公司內二層南側生產線打開照明燈和設備開關，5時30分許，在二層閣樓制水間聽到響聲后，看到對面生產線冒了很多煙。

C公司二層“實驗生產線”上視頻監控顯示：5時17分10秒許，“中磷化學鎳槽”開始有煙氣冒出;5時17分47秒，“中磷化學鎳槽”出現第一次火光閃爍;5時18分01秒，“中磷化學鎳槽”明火范圍開始擴大，火焰位置在槽內靠窗戶一側;5時27分15秒，槽內火焰蔓延至周邊及上方設備。

2. 起火部位認定

調查認定起火部位為C公司二層車間“實驗生產線”的“中磷化學鎳槽”，主要依據如下：

（1）經視頻分析，C公司內二層“實驗生產線”上IP51路視頻記錄了5時17分10秒至5時27分15秒許“中磷化學鎳槽”火災發生發展過程。

（2）經現場勘驗，“實驗生產線”東側有煙熏和高溫造成損壞的痕跡，呈西重東輕。“實驗生產線”上“中磷化學鎳槽”、“鋁直上鎳槽”、“水洗槽”有明顯受損，呈“V字型”坍陷，其中“中磷化學鎳槽”受損最重，槽體已完全熔化，槽體位置提取到3根電加熱棒。

3. 起火原因認定

調查認定起火原因為C公司二層車間“實驗生產線”上的“中磷化學鎳槽”內電加熱棒處于低液位加熱狀態，電加熱棒高溫引燃低液位狀態下的“中磷化學鎳槽”槽壁（PP材料）起火蔓延成災。主要依據如下：

根據C公司程某、劉某詢問筆錄：程某安排劉某對二層車間“實驗生產線”上“中磷化學鎳槽”進行清洗，劉某將液體清空完之后，只將“中磷化學鎳槽”加酸約至三分之一液位。對槽體清洗、槽液減少情況以及電加熱棒低液位使用風險沒有告知負責作業預加熱的保安員汪某。

）根據C公司監控視頻顯示：保安員汪某打開“實驗生產線”上設備開關時，沒有對鍍槽內液位情況進行檢查，沒有確認加熱棒、槽體和槽液情況，其操作流程不符合《電鍍生產安全操作規程》（AQ 5202--2008）第5章“操作前準備”要求，導致電加熱棒處于低液位加熱狀態。

提取事故現場未燒損的電加熱棒進行模擬實驗，得如下數據：加熱1分06秒后，棒體溫度151.5℃;加熱至5分30秒后，棒體溫度430.5℃;加熱至6分06秒后，棒體表面塑料層脫落并有白煙產生;加熱至8分28秒后，棒體變紅，溫度達到552.1℃;加熱至9分58秒后，棒體出現明火，明火造成塑料材質槽體燃燒。

其他情形排除：根據視頻監控顯示，著火前后照明及其它生產線未見異常，可排除電氣設備故障起火;經化工專家和工廠技術人員確認，槽內酸性液體可排除加熱自燃起火;經公安走訪調查，可排除人為縱火。

三、 火災亡人原因分析

企業安全生產責任落實不到位。C公司“實驗生產線”日常由程某負責，程某作出增加電熱棒決定后未及時報告公司，公司主要負責人對增加電加棒情況不了解;程某也沒有將增加電熱棒情況告知負責生產作業前預加熱的保安員汪某，崗位間安全管理銜接脫節;汪某預加熱時未查看電鍍槽內液位情況，不符合有關操作規范。

設備安裝不符合要求。經對二層未起火槽內安裝的電熱棒勘驗，電加熱棒頂端中心與槽壁距離約為3cm，電加熱棒棒身大部分與槽壁接觸，不符合《電鍍生產裝置安全技術條件》（AQ 5203-2008）的技術要求。

廢氣收集管道和送風管道成為火災蔓延的主要載體。火災發生時，建筑樓頂設置10臺冷風機、19條廢氣收集管道。由于火災燃燒是的PP材料、酸性液體等化學物質，煙氣毒性大，火災初期，煙氣由C公司廢氣收集管道吸入至樓頂的廢氣塔，D公司運行中的冷風機吸入煙氣并先于明火蔓延至三、四層，導致2名員工吸入有毒煙氣死亡。根據尸檢結果，死者心臟血中檢出氰化物、一氧化碳成分，碳氧血紅蛋白飽和度超過50%，為有毒煙氣致死癥狀。

火災發現晚錯過事故處置最佳時機。C公司于5時17分10秒許開始冒煙起火，汪某在5時30分許才發現，發現時已處于猛烈燃燒階段。D公司三、四層從出現濃煙到濃煙密布僅用時不到3分鐘，員工可用疏散時間短，致2名人員遇難。

四、 結語

（1）落實好企業安全生產主體責任。企業要履行全員安全生產責任，確保安全生產責任制覆蓋到所有崗位人員和車間班組。嚴格落實《電鍍生產安全操作規程》《電鍍生產裝置安全技術條件》要求，辨識生產工藝、設備設施、作業環境、人員行為、管理體系等方面的安全風險，特別對重點崗位人員要實行制度化管理，嚴格操作流程和安全防護，杜絕有風險的生產設備運行狀態時無人看管。

（2）加強環保工業園區安全管理。政府有關部門應加強對環保工業園區安全風險管控，督促企業落實事故預防措施。推動電鍍企業優化工藝流程，加大蒸氣能和空氣能等加熱措施的推廣使用，降低電加熱設備在生產流程中的使用頻率。推動視頻監控設備功能升級，實現危化品儲存點信息實時更新和火焰圖像報警監控功能，便于突發情況下及時報警和采取應對措施。

（3）健全突發事件應急聯動和監測機制。此次事故，建筑物內儲存了大量危化品，給滅火救援行動展開帶來極大風險，事故前期因無法評估建筑物內部危化品儲存情況和安全風險，直接影響事故處置效率。為此，政府層面要建立事故應急處置預案，健全危化品事故啟動機制，做好生產安全事故次生環境污染和其他突發環境事件的應急聯合、預警預報和監測處理工作，防止次生災害。

參考文獻：

[1]GA1301-2016.火災原因認定規定[S].

[2]金河龍.火災痕跡物證與原因認定[M].吉林科技出版社.2005年4月.261-269.