醫保DRG與DIP付費方式的差異比較

文/廖藏宜 劉彬

DRG 和DIP 的差異，可以從付費內涵、技術分組、預算分配方法和實踐應用路徑4 個方面進行理解。

推進住院醫療費用DRG（Diagnosis Related Groups, DRG；譯為“疾病診斷相關分組”）和DIP（Diagnosis-Intervention Packet, DIP；譯為“病種分值”）付費方式改革是國家醫療保障局成立之后，實現醫保基金戰略購買，提升醫保支付效率，減少按項目付費時代的過度醫療，引導醫療機構提質、控費、增效，并增強參保人就醫獲得感的重要舉措。DRG和DIP本質上是病種付費的不同技術形態表現，都采用大數據隨機均值定價原理確定區域病組和病種的平均打包額度。對于二者差異，本文將從付費內涵、技術分組、預算分配方法和實踐應用路徑等四個方面進行比較分析。

DRG 與DIP 付費內涵差異

DRG 內涵及付費機理

DRG是按國際疾病診斷分類標準（International Classification of Diseases, ICD），根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術與否、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥、轉歸等因素將病例分入不同的診斷相關組，其核心思想是將具有臨床過程同質、復雜程度相似、資源消耗相近的病例歸為一組，同時通過相關標準測算出每個病組的權重，再根據醫保基金預算測算出基礎費率，醫保對醫療機構的結算額為所服務病組的總權重乘以基礎費率。在DRG結算過程中，考慮到不同等級醫療機構的成本差異，醫保會設定醫療機構等級系數或病組差異系數。

DIP 內涵及付費機理

病種分值付費是將點數預算管理方法跟單病種相結合的一種付費方式，起源于2003年的淮安市，從31個城市自行實踐創新到國家統一技術分組標準，又演化為獨具特色的DIP付費模式。其主要做法是，通過國際疾病診斷分類標準對醫療機構診療的病例進行病種分類，根據既往病例的歷史費用數據制定病種分值表，確定每個病種的分值，再根據當年醫保基金支出預算確定分值單價，醫保對醫療機構的結算額為所服務病種的總分值乘以分值單價。為了合理補償醫療機構間的成本差異，也會設置醫療機構成本系數或病種權重系數。

DRG 與DIP 技術分組差異

DRG和DIP除了內涵差異外，二者最重要的差異是技術分組不同，具體表現如下。

DRG 的技術分組

DRG分組采用病例組合（Case-mix）思想，疾病類型不同，應該通過診斷區分開；同類病例但治療方式不同，亦應通過操作區分開；同類疾病同類治療方式，但病例個體特征不同，還應該通過年齡、并發癥與合并癥、出生體重等因素區分開，最終形成DRG組。

DIP 的技術分組

DIP的核心技術要件在于病種分類目錄的形成，其目錄庫的形成原理為：基于“隨機”和“均值”的經濟學原理和大數據理論，通過真實世界的海量病案數據，發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關系，提取數據特征進行組合，并將區域內每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫。DIP目錄庫分為主目錄和輔助目錄，主目錄是基礎，輔助目錄起到修正作用。需要特別指出的是，在國家DIP的技術分組邏輯中，諸如綜合病種的聚類組合和疾病嚴重程度輔助目錄，也融入和借鑒了DRG的分組思想。

就分組科學性來說，DRG 優于DIP，而就操作難度而言，DIP易于DRG。

技術分組的科學性與操作難度

DRG是基于臨床路徑和循證醫學的思路進行病例組合，分組過程中，特別是CHS-DRG分組的ADRG形成，充分參考和尊重了臨床專家的意見，并對病組的診斷和操作方式進行了臨床路徑標準化，是否拆分為DRG細分組，也考慮了資源消耗和統計學顯著性判定指標。在地方進行DRG分組時，醫保部門也尊重和考慮了醫療機構和專家的建議，最終公布出的分組結果一般須經過多輪論證。

而DIP是基于事實發生的醫療費用數據，采用病種拆分和聚類思想，進行的細分病種分類。相對于DRG分組，DIP并未對細分病種的醫療資源消耗合理性和臨床路徑進行論證，其采用診斷和操作方式對病種進行一一拆分的思路簡單，技術分組一般不需要醫療機構參與，通常只在確定了病種分值目錄庫后，對每個病種分值的合理性與否，需要與醫療機構協商談判并進行調整。

因此，就分組科學性來說，DRG優于DIP，而就操作難度而言，DIP易于DRG。

DRG 與DIP 預算分配方法差異

在測算出每個細分病組和病種的權重后，如何進行預算基金分配，存在費率法與點數法兩種預算分配方法的選擇差異，這也是DRG和DIP付費方式的另一重要差異。國際主流的DRG付費采用的是費率法，而在我國實踐DRG付費的地方城市中，有DRG費率法和DRG點數法兩種不同路徑。

費率法概念及其計算邏輯

費率法，也即DRG費率法，是指參照各疾病診斷相關分組權重標準，根據預測的住院總費用和DRG總權重計算出基礎費率，將年度醫保住院統籌基金進行分配的方式。

其計算邏輯為：在完成DRG分組后，首先根據各DRG組例均住院費用與所有病例的例均住院費用之比計算并調整得出各DRG組權重；然后以調整后的DRG組權重為基礎，根據歷史數據測算各級別醫院預計DRG出院病人數和總權重，并根據醫保年度預算基金額度和預期支付比例推算出年度醫保病人總費用，再以總權重為系數將年度病人總費用分配到每一權重上，即計算出各級別醫院的基礎費率；最后根據各DRG組的權重和所屬級別醫院的基礎費率即可計算出各個醫院某DRG組的付費標準。

點數法概念及其計算邏輯

點數法，也稱分值法，包括了DRG點數法和DIP，是參照各DRG組/DIP病種的權重標準，運用工分制原理，建立不同疾病組醫療費用與權重之間的相對比價關系，換算出每個DRG組/DIP病種的點數，并以點數來分配區域內醫保基金的方式。

其計算邏輯為：在完成DRG/DIP分組后，首先根據過去兩年或三年的各DRG組/DIP病種的例均住院費用除以所有病例的例均住院費用再乘以100或1000得出各DRG組/DIP病種的基準點數；然后根據過去兩年或三年各級別醫院例均住院費用除以統籌區所有醫院的住院例均費用得到成本調整系數，各DRG組/DIP的基準點數乘以成本調整系數即得到各級別醫院各DRG組/DIP的病例點數；最后根據醫保月度預算除以所有醫院月度實際入組病例的總點數，確定每個月的浮動點值作為月度預付依據，根據醫保年終決算除以所有醫院年度實際入組病例的總點數，確定最終的清算點值，病例點數乘以點值即為各個醫院某DRG組/DIP的付費標準。

DRG 和DIP 的實踐應用差異

雖然較之于按項目付費，應用DRG和DIP付費是中國醫保住院支付方式改革的巨大進步，但在實踐過程中，二者也存在很大差異，應該理性認識二者的適用基礎、定價邏輯、支付規則、優缺點、政策風險點和醫保管理重點（見表1）。

表1 DIP 和DRG 付費在實踐應用中的差異

適用基礎

DRG和DIP在實踐地區應用的基礎有很大不同。DRG分組技術自20世紀80年代引入我國以來，最早應用于北京，BJ-DRG版本由北京市醫管所于2008年研發完成，2011年在6家三甲醫院進行108個病組的付費模擬試點。而最早開展DRG實際付費的則是原衛生部2012年主導的CR-DRG版本（新農合版本DRG），在云南祿豐和祥云等縣域落地，第一個DRG點數法實際付費的城市是2016年的浙江省金華市。

為何DRG在國內引入早但實際付費卻很曲折？原因在于DRG付費的實操難度較大，需要在一支管理能力和業務素質過硬的醫保團隊主導下，與多部門協同推進，得到醫院的充分配合和第三方技術力量的專業支持，并打造一套從籌資（支出預算）到定價（DRG分組）到支付（預算分配）到管理（運行機制）的精細付費政策體系。總的來看，DRG付費更適合醫保治理機制完善、區域醫療資源供給充足、改革人才隊伍穩定、信息技術水平較高、病案管理和數據質量基礎較好、醫療服務和醫院管理同質化良好的統籌地區。

而DIP付費在實操層面相對容易操作，管理難度較小。對于病案信息基礎較差、數據質量不高、人口規模小、經辦能力較弱、醫保基金收支緊張、醫療費用均費差異大的統籌地區，應用DIP付費方式可能更符合當地的改革基礎實際。這也是為何淮安自2002年實施病種分值付費以來，到國家DIP試點方案出臺前，應用病種分值付費的實踐城市多達31個，其覆蓋面、典型樣本、改革經驗比DRG付費城市更多、更有代表性的重要原因之一。

定價邏輯

DRG和DIP作為住院病例的歸類方法，應用于醫保支付端，相對于按項目付費，都能夠起到科學和相對合理的打包均值定價作用。二者的定價邏輯本質上都是對區域內醫療費用或成本大數據，采用統計學聚類方法，形成隨機的標桿均值額度，該均值即為區域內醫保對所有醫療機構補償同類型疾病的醫療服務成本。

但二者也存在一定的定價邏輯差異，DIP定的是細化病種的均值，DRG定的是每個細分病組的均值。而且，每個DRG細分組內可能包含了幾十、上百、上千個細化病種，因此，DRG的打包均值又是對病組內部的細分病種進行了進一步聚類打包。打包定價過程中，對于疑難重危疾病而言，DIP并沒有完全考慮其他診斷和操作所產生的資源消耗，DRG也對疑難重危癥進行了平均成本“攤薄”。

需要指出的是，DRG和DIP均值打包定價邏輯僅適用于能夠正常入組的住院結算病例。但對于超短住院病例、超長住院病例、低倍率病例、高倍率病例、無法入組病例、無分值對照病例，其定價邏輯不同，都須從DRG和DIP定價體系中排除。超短住院一般是采用門診日間手術病種結算或項目付費；康復、護理、精神類疾病等超長住院病例一般采用按床日付費；低倍率病例通常是據實結算，對于高倍率病例，有些城市是按項目付費，但多數DRG和DIP付費城市會通過特病單議機制對高倍率成本進行正常倍率扣除，超過正常倍率部分采用全補、打折或一部分補償；無法入組病例和無分值對照病例通常采用據實結算、打折或特病單議方式結算。

另外，一些DRG和DIP改革城市為了鼓勵臨床創新和支持弱勢學科發展，在病組/病種定價過程中，也會采取提高相關病組/病種的權重/點數，以體現醫保對追求臨床創新和學科發展的支持態度。

支付規則

支付規則方面，雖然DRG和DIP都是基于平均定價規則再考慮級別醫療機構的成本差異制定支付標準。但DIP和DRG的先行探索城市在具體支付規則上也存在一定的差異。

DIP支付規則

先行探索DIP付費城市一般是基于病種的平均支付額度，再乘以醫療機構系數，確定醫療機構在區域內的支付標準。如果有特殊超支病例，再利用特病單議規則進行另外補償。

醫療機構系數的做法源自淮安經驗，淮安根據各級別醫療機構的成本數據測算，設定不同等級醫療機構的成本系數，如三級醫院為1、二級醫院為0.85、一級醫院為0.6。在淮安經驗基礎上，后續推進DIP付費改革的城市對醫療機構系數進行了本地化創新。如清遠和珠海采用的是醫院集團系數，珠海市綜合考慮各定點醫院級別及收治患者病種、年齡和性別、險種等因素，采用統計學方法組間差異最大、組內差異最小原則，設立醫院系數，目前40家醫院的成本系數分成8組，并進行次年調整。

廣州和成都則進一步將醫院系數創新為綜合調整系數。廣州市的綜合系數包括：一是不同級別醫療機構系數，三級醫院為1、二級醫院為0.7、一級醫院為0.46；二是加權系數，關聯醫療機構的病例組合指數（CMI）、老年人占比、醫保分級管理等級評定、重點專科等因素綜合測算出加權系數。成都市的綜合系數包括醫療機構的基礎分值系數和醫療機構調整系數，基礎分值系數關聯疾病復雜指數、住院時間指數、重點專科情況、醫院均次手術費用、病種規模、醫院職工職稱指數、收費等級、機構類別、醫院年齡分布綜合指數、所在區域GDP、報銷比例指數和誠信等級共12個指標；調整系數關聯平均住院天數增長率、實際報銷比增長率、自費率增長率、統籌支付次均費用增長率、人次人頭比增長率、檢查檢驗占比增長率共6個指標。

DRG支付規則

實施DRG費率法和DRG點數法的地區，制定支付規則時參考每個DRG組權重（點數），再乘以級別醫療機構基礎費率（成本系數），得到區域內每個DRG組的醫療機構支付標準。基礎費率由每個級別醫療機構的預算基金除以該級別醫療機構的總權重得到，成本系數基本上源自先行探索DIP付費城市的政策經驗。但隨著DRG付費改革的深入推進，DRG的支付規則開始趨向于綜合支付規則。

從地方實踐來看，綜合支付包括能力支付、質量支付、分級診療支付、傾斜支付、行為支付、創新支付、療效價值支付等規則。如金華、佛山等將CMI值與支付系數相掛鉤；沈陽、佛山、無錫、柳州、浙江、重慶等設置同城同病同價的基礎病組，促進分級診療；金華、柳州對兒科等弱勢學科予以病組權重傾斜；鎮江將省市重點學科予以系數傾斜；佛山、無錫等設置考核清算系數，將人次人頭比、次均費用增長、參保人員費用負擔、病案首頁填寫質量與支付系數相掛鉤；柳州對權重排名前5%的病組提高成本系數，支持臨床創新；浙江、北京等采用清單制，對創新技術予以除外按項目付費補償；柳州和攀枝花等對中醫優勢病種實行中西醫同病同效同價的療效價值支付。

各自優點

相對于按項目付費，DRG/DIP通過打包定價確定了疾病診療的總成本，相當于設定了病組的支付“天花板”，有助于減少過度醫療，倒逼醫療機構控費控成本。但細化二者的優點，也有一定的差異。

DIP付費，特別是使用了點數法后，可以保障醫保基金不再出現超支風險，且DIP的技術分組簡單易操作，適合改革基礎條件欠佳的統籌地區實施。同時，由于DIP分組達到1.4萬多種，每個病種的費用、醫療行為差異更明顯，更利于醫保的大數據監管，而且也有利于實現病種診療服務和管理的標準化。

而DRG則比DIP在分組和定價上，顯得更加科學合理。DRG費率法在支付標準上，規則透明，給予醫生診療的自主性，有利于其自主自律管理醫療行為，易于醫療機構接受。同時，DRG也是重要的醫院管理工具，有助于推動醫療服務和醫院管理的標準化，目前已經成為醫院績效評價的重要工具，特別是CMI值、RW值、低風險死亡率、入組率、MDC數量等是衡量一家醫院醫療服務水平、服務能力和服務質量的重要參考指標。相對于DIP來說，DRG分組少，平均打包定價更易于擠壓按項目付費的過度醫療“水分”。

政策風險點

無論是DRG還是DIP，都不是完美的支付模式，實踐應用都存在諸多的政策風險點。

DRG的政策風險點

DRG定價工具本身存在一定的技術缺陷。首先，DRG基于臨床過程同質、復雜程度相似、資源消耗原則歸類病組，不利于兒科、內科等資源消耗少的學科發展，難以合理度量ICU、血染、感染等費用變異大的學科的真實醫療服務成本；其次，利用平均費用測算每個病組的權重公式不利于醫院控費，且容易導致醫院高編高靠；然后，平均打包付費規則抑制了醫院臨床創新的積極性，也容易導致醫生挑選輕癥病人和推諉重癥病人；最后，對并發癥合并癥嚴重程度的風險調整只有“無、有、嚴重”三個等級，實際分組過程中，疑難重危癥學科的醫生矛盾較大，不利于醫療創新，容易產生推諉病人風險。

DIP的政策風險點

由于DIP付費提取的是第一診斷和主要操作的組合信息，對于多疾病、多創傷并發，基礎病史復雜的病人，醫療機構聯盟合作、分級診療救治的病人，無法很好地體現醫院的醫療資源消耗水平。同時，由于醫療機構系數分得過粗，導致同等級同一病種的實際診療成本差異過大，也可能會出現輕病入院現象。因此，DIP更容易出現高倍率和低倍率病例。相較于DRG的模糊管理，DIP結算的病種分類過細，每個病種的分值差異清晰可見，對管理能力和應對能力強的大醫院而言，更容易造成輕病入院、分解住院、高套分值等不合理行為。

各自醫保管理重點

針對各自政策風險點，DIP和DRG的醫保管理重點不同。DRG的醫保管理重點在于：一是費率法要提升基金預算和權重的數據預測能力，以及防范醫療機構由于高套診斷和沖量帶來的基金超支風險問題；二是點數法要防范點值下降和沖量等政策風險；三是防范醫療服務不足、醫療質量下降、低標準入院、挑選輕癥、推諉重癥、分解住院、自費轉嫁等異化醫療行為。

而DIP的醫保管理重點在于：一是需要優化DIP每個病種的臨床路徑，擠壓病種成本中的過度醫療成分，并減少細分病種的數量；二是對伴有并發癥合并癥等復雜病例，需要合理調整其分值，保證醫療機構得到治療的合理成本補償；三是在病種分值庫和特病單議過程中，需要建立醫療機構、臨床專家參與的協商溝通機制，減少醫保的人為行政干預；四是強化醫療行為監管，特別是“合理”性套高診斷、分值單價下降和小分值病種消失問題；五是針對臨床創新，需要出臺相應的激勵政策，鼓勵醫療機構診療疑難重危癥。