境外染疫疑似人員新型冠狀病毒肺炎早期診斷的探討

吳碧彤 譚守勇 林兆原 馮永忠 蔡智群 韓建芳 林媛 梁小朋 羅立全 王樂玲

社區獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。有研究[1]顯示，歐洲成年人CAP年發病率為1.6/1000～9.0/1000。自2019年12月以來，我國及境外接連出現COVID-19疫情，COVID-19是一種傳染性強的CAP。截至2020年11月1日24時，世界衛生組織公布的最新數據[2]顯示，全球累計確診病例達4636萬例，死亡病例達119萬例。“染疫疑似人員”是指接觸過檢疫傳染病的感染環境，并且可能傳播檢疫傳染病的人。境外染疫疑似人員是一個復雜人群，容易發生CAP。因此如何在境外染疫疑似人員中早期診斷COVID-19，并及早發現非新冠的CAP，是留觀病區的首要任務。本文通過回顧性分析境外染疫疑似人員COVID-19和非新冠患者的臨床特征及流行病學特點，探討新冠及非新冠的CAP診斷方法。

資料與方法

一、對象

收集廣州市胸科醫院2020年2月27日-2020年11月1日符合疑似病例標準[3]的境外染疫疑似人員432例。男性263例(60.88%)，女性169例(39.12%)，年齡3～77歲。其中根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[4]診斷標準符合COVID-19患者12例(COVID-19組)；根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)》[5]納入及排除標準，符合非新冠CAP患者66例(CAP組)。歸國旅途中起病是指從境外始發國出發時間至我國入境到達時間期間起病。

二、方法

1 一般資料收集 收集留觀患者的基礎臨床信息(性別、年齡、其他疾病病史)、新冠肺炎相關接觸史、海外歸國交通時間、發病至確診時間、臨床癥狀(包括發熱、咳嗽、咯痰、胸悶、咽痛、 腹瀉等)、首次實驗室外周血血常規檢查結果(白細胞計數WBC、中性粒細胞計數NEU、淋巴細胞計數LYM、血小板計數PLT)、首次及第二次咽拭子新冠核酸檢查結果(相隔24小時以上)。

2 胸部CT檢查 所有患者均接受低劑量胸部CT掃描檢查，取仰臥位，雙臂上舉，于呼氣末屏氣掃描，掃描范圍自胸廓入口水平至肋隔角以下。主要評估的肺炎表現包括GGO、實變影與肺纖維化，與上述病變的解剖分布和嚴重程度。GGO定義為肺實質密度輕度增加，且病變區內支氣管 血管束仍可顯示[6]。實變影定義為肺實質密度增加，且病變區內血管影不可見。纖維性改變定義為在上述病變存在的基礎上，伴發下列任何一種征象：不規則線狀影、束狀影、網格影或牽拉性支氣管擴張[7]。同時記錄其他異常的肺部病變，包括結節、鈣化、腫塊、空洞、淋巴結病變與胸腔積液。 記錄病變累及的肺葉數目，判斷并記錄病變累及單個肺葉或多個肺葉。根據病變的分布特點，將病變分布類型分為胸膜下型(包括外帶分布為主的周圍外帶型)、沿支氣管血管束分布型與隨機分布型。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者基本特征

432例留觀的COVID-19染疫疑似人員患者中：發熱(水銀計測量腋下體溫≥37.3℃)92人(21.30%)，畏寒12人(2.78%)，咳嗽94人(21.76%)，咳痰43人(9.95%)，胸悶11人(2.55%)，咽痛108人(24.77%)，頭痛26人(6.02%)，消化道癥狀68人(15.74%)。CAP患者共78例。其中2019-nCov核酸檢測陽性12例(占2.78%)：年齡23～66歲；發病至就診時間1～10天；臨床表現中占比從高到低，依次為發熱>頭痛>咳嗽、畏寒>咳痰、咽痛、消化系統癥狀>胸悶；無癥狀感染者3例(占25%)；非新冠CAP患者66例(占15.28%)：年齡17～69歲；發病至就診時間0.5～30天；臨床表現中占比從高到低，依次為發熱>咳嗽>咽痛>咳痰>頭痛>消化系統癥狀>畏寒>胸悶；生命體征方面COVID-19組的體溫較CAP組升高，差異有統計學意義(P<0.05)，其余血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度等兩組間比較均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

二、兩組患者實驗室檢查結果

COVID-19組外周血WBC正常(4.0～10.0×109/L) 10例(83.33%)，升高2例(16.67%)；Lym正常(1.1～3.2×109/L)7例(58.33%)，下降5例(41.67%)；Neu正常(1.8～6.3×109/L)10例(83.33%)，升高2例(16.67%)；Plt均正常(125～350×109/L)；CAP組WBC正常51例(77.27%)，升高13例(19.70%)，下降2例(3.03%)；Lym正常61例(92.42%)，下降2例(3.03%)，升高3例(4.55%)；Neu正常47例(71.21%)，升高17例(25.76%)，下降2例(3.03%)；Plt均正常；Lym及Plt雖正常者為多數，但兩組間比較COVID-19組較CAP組患者仍有降低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的WBC、Neu間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 兩組患者的臨床特征及基本信息情況

表2 兩組患者外周血部分血成分計數比較(WBC、Lymph、Neural、Plt)

三、兩組患者CT影像學檢查結果

COVID-19組病變分布情況：多數累及雙肺多葉；雙肺無受累3例(25%)；病變多位于胸膜下；影像學表現特點：GGO表現為主(50%)。CAP組病變分布情況：多數累及單側肺單葉；病變多任意分布，其次為沿支氣管分布；影像學表現特點：滲出樣表現為主(63.64%)，其次為GGO表現(15.15%)(見表3)。

表3 兩組患者的CT影像學檢查情況比較[n(%)]

討 論

目前我國已初步呈現新冠肺炎防疫形勢向好的態勢，但仍處于關鍵階段，全面復工復產，加速了人員流動和外來人員的涌入，國外持續惡化的疫情同樣加劇了病例輸入的風險。如何早期識別和診斷境外染疫疑似人員是否患COVID-19，并早期識別非新冠CAP均是留觀醫院醫務人員的新挑戰。據本研究結果顯示：來自高風險國家符合留觀標準的境外染疫疑似人員COVID-19患病率高達2.78%(12/432)，根據[8-9]其臨床表現及實驗室檢查確定3例是輕型患者，其余9例為普通型患者。可見，早期開展核酸檢測及CT影像學檢查尤為重要。50% COVID-19患者既往14日內有接觸新冠確診或可疑患者史，較CAP組患者明顯增多。可見，COVID-19具有高度傳染性。對于歸國染疫疑似人員，應詳細詢問其新冠相關流行病學史，特別是既往14日內有無接觸新冠確診或可疑患者，目前境外除澳門地區為低風險外，全部為高風險地區。COVID-19組在歸國旅途中起病患者，較CAP組明顯增多。考慮目前像意大利、美國、英國等疫情嚴重地區幾乎無直飛中國的航班，大部分的歸國人員都需要到第三國家轉機2～3次，不同交通工具的密閉空間，且造成反復人員聚集，交通工具上難以達到滿意的消毒效果，不可避免旅途中的進食等導致個人防護欠缺，均可出現相對密閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。雖早期的研究[10]顯示廣州市境外輸入病例來源分布廣泛，尚未發現在飛機上傳播。本研究中COVID-19患者亦未發現同一班航班出現多例患者的現象。但隨著境外航班的逐漸恢復，在飛機上引起COVID-19傳播的風險增大，也曾出現了多起集中感染的現象。根據《民航局關于調整國際客運航班的通知(民航發27號)》實施航班熔斷措施后，可及時適當減少該航司及該航線的輸入病例。

據本研究結果顯示：符合留觀標準的境外染疫疑似人員非新冠CAP發病率為15.28%(66/432)，較歐美及北美國家成人CAP的年發病率[5]5～11/1000人高，考慮境外染疫疑似人員境外生活條件不一，疫情期間思想壓力增大，歸國途中由于航線限制導致旅途時間延長，作息不規律等導致機體免疫功能下降，故而易患CAP。臨床表現以發熱、咳嗽、咽痛為主，而COVID-19組以發熱、畏寒及頭痛癥狀更常見。外周血常規檢查方面，CAP組淋巴細胞數目及血小板數目均較COVID-19組患者升高，兩組患者的白細胞數目、中性粒細胞數目間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，結果與研究[11-14]等大致相同。可見，兩組患者均有發熱并呼吸道癥狀表現，如何更好地鑒別二者，我們可通過多次新冠病毒核酸和抗體檢測、外周血PCT、CRP等炎癥指標、病原學檢測及胸部CT影像學檢查等。同時對上述可疑患者在排查期間均需單間隔離治療[7]，從而杜絕因集體隔離所導致的可疑患者再感染上新冠病毒。

COVID-19早期主要經呼吸道感染肺部，且患病早期核酸檢測易出現假陰性的結果，因此肺部影像學表現為診斷的重要依據之一，而由于胸部X線檢查對早期磨玻璃影容易漏診，不建議用于COVID-19的早期診斷和篩查。CT尤其是高分辨率CT能準確查出早期病灶的性質和范圍，是COVID-19的首選影像學檢查方法[15],典型表現為多發斑片影、磨玻璃影和實變影[16]。本研究COVID-19組病變分布情況：累及雙肺多葉占多數；病變多位于胸膜下；GGO表現為主(50%)，其次為實變影(16.67%)。CAP組病變分布情況：累及單側肺單葉占多數；病變多任意分布；滲出樣表現為主(63.64%)，其次為GGO表現(15.15%)。同研究[17-18]等結果相仿。兩組患者胸部影像學上均有不同的病灶形態特點，且短期內也可出現病灶的急劇改變，容易造成誤診，相比于非新冠CAP患者，COVID-19患者胸部CT影像學表現有其特征性改變，但仍需要與其他病毒感染(如流行性感冒等)表現相鑒別。因此對于染疫疑似人員，即使核酸檢測陰性者，在治療CAP過程中仍建議動態追蹤病灶變化情況。

眾所周知，COVID-19是一種能夠引起人類呼吸系統疾病的β型冠狀病毒，傳染性極強，對于境外COVID-19染疫疑似人員的篩查及早期診斷，對于“外防輸入”、阻斷病毒傳播和臨床治療，均有重要意義。本研究結果顯示境外染疫疑似人員CAP患病率高，COVID-19及非新冠CAP的鑒別診斷應盡早開展核酸檢測及胸部CT影像學檢查，并注意有無明確流行病學史，歸國旅途中起病者，需注意加強公共交通場地的個人防護，核酸陰性的患者需及時進行血常規檢查，注意排除非新冠病毒感染的CAP。