肺黏液表皮樣癌誤診1例及思考

史文松 方會娟 胡玉綴 常國濤 楊玉倫

作者單位：1. 450053 河南 鄭州,鄭州人民醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院胸外科 2. 450053 河南鄭州，河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院 3. 450052 河南 鄭州,鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科 4. 450053 河南 鄭州,鄭州人民醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院病理科 5. 450052 河南 鄭州,鄭州市第九人民醫(yī)院老年醫(yī)學科

肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)是一種罕見肺部腫瘤，臨床誤診率高，本文報道1例誤診的病例，并復習相關文獻及總結(jié)思考。

病例資料

患者男性，24歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉陰影1月余”為主訴于2021年7月6日入院，1月余前患者因體檢行胸部CT提示：左肺門團塊占位灶伴局部阻塞性改變，大小約40 mm，建議支氣管鏡進一步檢查。否認發(fā)熱、咯血、胸悶、反復呼吸道感染及呼吸窘迫等癥狀。后于外院行兩次氣管鏡檢查均提示：左肺下葉背段新生物完全堵塞管腔，活檢病理示：(左肺下葉背段新生物)送檢支氣管黏膜組織呈慢性炎改變。給予“左氧氟沙星”抗感染治療，院外服用“阿奇霉素”半月，后再次復查胸部CT較前變化不明顯。后為進一步診治來我院，查體未見特殊，患者一般情況可，入院胸部增強CT提示：左肺下葉背段可見團片狀異常密度影，較大截面積約為41×43 mm，動脈期CT值約為87HU，靜脈期CT值約為109HU，邊界欠清，周圍可見結(jié)節(jié)影(見圖1～3)。考慮良性病變，建議治療后復查，必要時活檢。于我院行纖維支氣管鏡檢查，提示左肺下葉上段支氣管開口處可見新生物，表面光滑，質(zhì)硬，觸之易出血(見圖4)，在左下葉上段新生物部位活檢6塊，送病理，活檢時出血，應用氬氣刀止血。活檢結(jié)果仍示呼吸道黏膜慢性炎。PET-CT提示：左肺下葉上段大小5.3×4.7×3.0 cm軟組織腫塊影，邊界清楚，邊緣尚光整，放射性攝取不均勻異常增高，平均SUV=3.2，最大SUV=4.7，病灶周圍及遠端見斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，放射性攝取未見異常增高，考慮慢性炎性病變、肺隔離癥可能大，不除外低度惡性腫瘤。

圖1A-1C 肺黏液表皮樣癌肺窗橫軸位、冠狀位、矢狀位(見左肺下葉上段支氣管閉塞并凸向下葉氣管中央) 圖2A-2C 肺黏液表皮樣癌縱隔窗橫軸位、冠狀位、矢狀位(可見腫塊壓迫下肺動脈征象)

圖3A-3C 肺黏液表皮樣癌三維重建與氣管關系(可見左肺下葉上段支氣管閉塞)，(精診醫(yī)療科技提供)

詳細與患者及家屬溝通后因腫塊較大且伴隨阻塞性肺炎情況，保守治療無效，后行胸腔鏡輔助下左肺下葉切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍提示惡性腫瘤，隨行左肺下葉癌根治術(shù)。術(shù)后病理提示：結(jié)合免疫組化、特殊染色及基因檢測符合：低級別黏液表皮樣癌，未累及被膜，縫釘切緣、支氣管斷端及肺門脈管未見特殊(見圖5)。免疫組化結(jié)果顯示:CK5/6(灶狀+),P40(-),TTF-1(-),CK7(+),NapsinA(-),Syn(-),CD56(-),CgA(+),CK(+),Ki67(index約3%),S-100(-),HMB45(-),SMA(-),CEA(部分+),P63(局部弱+),CD10(-),PAX-8(-),CK8/18(+),EMA(+),CAM5.2(+),TFE3(-),Vim(-)。特殊染色結(jié)果顯示:PAS(+)。分子病理結(jié)果顯示:MAML2(+)。(第5、6、7、9、10組淋巴結(jié))淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。肺癌多基因(EGFR、ALK、ROS1、HER2、RET、NRAS、BRAF、KRAS、PIK3CA)檢測未檢測到突變，術(shù)后11天出院。

討 論

原發(fā)性肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)非常少見，屬氣管腫瘤的一種，起源于呼吸道黏膜下腺體，局限于氣道時又稱為氣管支氣管黏液表皮樣癌(tracheobronchial mucoepidermoid carcinoma，TMEC)。PMEC絕大多數(shù)為低度惡性，和肺腺樣囊性癌(pulmonary adenoid cystic carcinom, PACC)是原發(fā)性肺唾液腺型腫瘤(primary pulmonary salivary gland-type tumors, PSGT)的兩種主要類型，與 PACC 患者相比，PMEC 患者通常更年輕，主訴持續(xù)時間更短，癥狀更少，并且更有可能接受手術(shù)治療并實現(xiàn) R0 切除(手術(shù)治療的患者)；此外，PMEC患者的生存期顯著優(yōu)于PACC患者。PSG占所有肺癌的0.09%，發(fā)病率為0.07/100,000人年[1]，PMEC最早在1952年由Smetanat[2]進行報道。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息、咯血、反復呼吸道感染、呼吸窘迫癥狀等，常被誤診為肺不張、哮喘，亦有和本例一樣無特殊癥狀體檢發(fā)現(xiàn)的患者，癥狀出現(xiàn)主要和瘤體位置和生長速度有關。

圖4 肺黏液表皮樣癌氣管鏡下觀，可見堵塞左肺下葉上段支氣管開口并凸出，黏膜光滑 圖5A 腫瘤組織由實性巢團排列的表皮樣細胞和中間型細胞及腺腔樣排列或單個的黏液細胞組成(HE，×200)；圖5B FISH檢測發(fā)現(xiàn)MAML2基因重排，可見紅綠色分離信號(×1000油鏡)

PMEC多為中央型生長，主要位于段及段以上支氣管，多為氣管支氣管腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊，卵圓形或分葉狀，沿支氣管壁生長，最長徑與支氣管走形長徑平行，與近心端支氣管管腔呈鈍角，支氣管內(nèi)可見“空氣新月征”。大體表現(xiàn)可分為四型：腔內(nèi)息肉型、腔內(nèi)外腫塊型、管壁全層浸潤型和周圍型腫塊。根據(jù)其病理分化程度將其分為低級別和高級別兩類，低級別MEC的特征是可見黏液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞并存，一般局限于支氣管支氣管，并不侵犯相鄰肺實質(zhì)。高級別MEC中，常可見壞死、細胞核多形性、有絲分裂活躍、表皮樣細胞或中間型細胞巢樣生長，能浸潤周圍肺實質(zhì)。高級別MEC更少見，通常低級別腫瘤預后較好，一般認為黏液細胞越多，惡性程度越低，表皮樣細胞越多，惡性程度越高。兒童和老年人均可見發(fā)病，多好發(fā)于年輕人，絕大多數(shù)兒童均為低級別腫瘤，成年人可見高級別病變，多數(shù)研究報道男性發(fā)病略高于女性。臨床需與支氣管內(nèi)膜結(jié)核、類癌、腺樣囊性癌及其它腔內(nèi)生長的息肉狀良性腫瘤鑒別。

胸部CT通常在診斷中起到一定作用，結(jié)合多平面重組(multiple planar reformation, MPR)圖像后處理可評估其沿氣道壁生長的形態(tài)，容易合并阻塞性肺炎及肺不張，增強時多呈輕中度強化，本例即為沿左肺下葉上段支氣管生長，可見上段局部肺不張。PET-CT大多數(shù)高代謝，延遲掃描，代謝可下降或升高不超過10%，本例呈現(xiàn)不均勻代謝增高。因其多為中央型生長，氣管鏡起到很關鍵的作用，多數(shù)可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查觀察到其大小、表面光滑程度、累及范圍和血管豐富程度，并可活檢進行病理診斷。但需注意支氣管黏液表皮樣癌表面多覆蓋正常呼吸道上皮，灌洗和刷檢的陽性率很低，另如果纖支鏡下抓取活檢組織過少，可能也無法取得病變組織。本例患者前后共行3次纖維支氣管鏡，鏡下考慮瘤體較硬，活檢取得表面組織，病理均提示炎性病變。這時經(jīng)支氣管細針穿刺 (transbronchial needle aspiration，TBNA)或超聲支氣管鏡下穿刺(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)[3]或許可獲益更大。奚俊杰[4]研究21例患者中，纖維支氣管鏡下可見到占位85.7%(12/14)，但病理診斷陽性率僅為42.9%(6/14)，刷檢陽性率為O%(0/5)。另部分較小或局限于氣管內(nèi)的腫瘤亦可采取內(nèi)鏡下切除，可采用熱、冷消融術(shù)、硬質(zhì)支氣管鏡尖端直接切除,氬/混合氬等離子體凝固、二氧化碳冷凍療法和電回路等單種方法或聯(lián)合應用[5]，單次或多次支氣管鏡下切除。另兒童多為低級別腫瘤，因其侵襲性較弱，局部切除亦可獲得較好治療效果，同時盡可能防止更大的手術(shù)創(chuàng)傷及損傷肺組織，內(nèi)鏡下治療有一定優(yōu)勢。另有報道對于懷孕期間發(fā)現(xiàn)時，治療亦有一定優(yōu)勢，可暫時緩解其引起的呼吸窘迫及反復感染情況，必要時待生孩子穩(wěn)定后，再行徹底手術(shù)切除[6]。綜上，當遇到影像行MPR重建后腫物位于近端支氣管內(nèi)、沿氣道生長或伴阻塞性肺炎時應考慮到本病可能。不可一味進行內(nèi)科抗炎治療，必要時支氣管鏡下細針/超聲支氣管鏡下穿刺、鏡下切除盡早獲得病理結(jié)果，方可避免誤診。

但對于PMEC的治療，最佳手段仍為手術(shù)[7]，必要時可行袖式切除獲得R0切除[8]。對于高級別PMEC，以手術(shù)為主的綜合治療，方可獲得更佳的治療效果，術(shù)后輔助方案尚無定論，可結(jié)合基因突變情況綜合評估，靶向治療可使部分患者獲益，如為野生型，治療方案同非小細胞肺癌。對于拒絕手術(shù)或無法手術(shù)者，盡快獲得病理及基因突變情況指導后續(xù)治療，另粒子植入、射頻消融可作為局部治療手段聯(lián)合化療及靶向治療應用。患者年齡、雙側(cè)腫瘤、腫瘤大小、病理分化分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、TNM分期和治療，是影響PMEC患者預后的獨立因素[9]。本例患者目前在隨訪中,其預后將會進一步觀察。

綜上，PMEC是一種罕見氣管黏膜下腺體起源的低度惡性腫瘤，多沿氣道生長，手術(shù)切除為其最佳治療手段。本文旨在提高對該疾病的認識、減少誤診，達到早期診斷和手術(shù)治療。