鼻疽諾卡菌致肺部感染1例

林榮梅 柴燕玲

作者單位：650000 云南 昆明，昆明醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科二病區

諾卡菌是一種機會性致病菌，廣泛分布在自然界的土壤、腐爛的生物、海水、淡水及灰塵中，其感染不呈內源性，多由呼吸道吸入病原菌或經外傷感染引起。自諾卡菌于1888年被Edmond Nocard首次發現[1]以來，目前已知對人致病的諾卡菌有4種，分別為：星形諾卡菌(占90%)、巴西諾卡菌(占7%)、豚鼠諾卡菌(占3%)和鼻疽諾卡菌[2]。本文報道1例鼻疽諾卡菌引起肺部感染的病例，通過宏基因組學第二代測序(mNGS)檢出鼻疽諾卡菌，最終確診。

病例資料

患者男性，66歲，農民，因“咳嗽伴活動后氣促3月”就診于昆明醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科二病區?；颊?月前因受涼后出現陣發性咳嗽，為刺激性干咳，伴活動后氣促，休息后好轉；伴發熱，最高體溫不詳，服用藥物治療(具體不詳)后上述癥狀無明顯好轉，而后咳嗽、活動后氣促反復發作，但不影響日常生活，未進一步診療。既往史：ANCA相關性血管炎及小血管炎腎損害2月余，曾行環磷酰胺沖擊治療2次，長期服用醋酸潑尼松；慢性支氣管炎伴肺氣腫、肺間質性炎癥2月余，未治療。2021年6月8日至6月25日，患者為評估腎臟病療效至我院腎內科住院，因患者住院期間反復發熱，多次查胸部CT(圖1a～c)可見右肺上葉不規則團片狀影進行性增大,多次查感染指標均有升高，6月19日予頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g Bid抗感染治療。6月21日行纖維支氣管鏡檢查見支氣管炎癥改變(圖2a、2b)，支氣管鏡涮片行革蘭染色檢出放線菌(圖3a)、行抗酸染色：連續觀察300個不同視野，未發現抗酸桿菌(圖3b)；當日下午患者出現發熱，最高體溫38.9℃，未更改抗感染方案。6月22日，患者體溫降至正常，同時改為青霉素400萬U Q8h抗感染治療。6月22日至24日患者體溫波動于36.3～37.2℃。6月25日，患者再次出現發熱，最高體溫37.9℃。6月26日，患者至呼吸科住院，入院查體：體溫38.5℃，雙肺可聞及啰音，當日復查胸部CT示右肺上葉團片影無明顯吸收(圖1d)。6月27日，予哌拉西林他唑巴坦鈉 4.5g Bid抗感染治療，并將支氣管鏡涮片標本行弱抗酸染色(圖3c)為陽性，考慮為諾卡菌感染。同日下午，體溫達39.0℃。6月28日，患者體溫降至正常，再次行纖維支氣管鏡檢查，取肺泡盥洗液送mNGS。6月30日mNGS結果：檢出鼻疽諾卡氏菌、耶氏肺孢子菌、人皰疹病毒5型。6月28日至30日，患者體溫波動于36.2～37.3℃。7月1日，患者再次出現發熱，最高體溫38.6℃，調整治療方案為：J注射用亞胺培南西司他汀鈉1g Q12h聯合復方磺胺甲噁唑片2g(早3片，晚2片)。7月4日，患者體溫高峰開始下降，其后體溫波動于36.0～37.2℃。7月8日，患者自覺癥狀明顯好轉，復查胸部CT：右肺上葉近肺門處實變影較前減輕(圖1e)。7月9日，患者要求出院，囑患者出院后至當地醫院繼續行當前治療，目前仍在隨訪中。

圖1 a：6月8日胸部CT b：6月17日胸部CT c：6月24日胸部CT d：6月26日胸部CT e：7月8日胸部CT

圖2 a：右肺上葉 b：右肺中葉

圖3 a：標本直接涂片革蘭染色(1000×) b：標本直接涂片抗酸染色 (1000×) c：標本直接涂片弱抗酸染色(1000×)

討 論

諾卡菌隸屬于放線菌綱[2]，是一種細絲狀的、有分支的需氧型桿菌，革蘭染色及弱抗酸染色呈陽性。諾卡菌不是人體正常菌群，其感染為機會性感染，免疫功能低下是感染諾卡菌的主要危險因素。經呼吸道感染是諾卡菌最常見的感染途徑，常常通過吸入斷裂的菌絲片段或孢子引發感染。本例患者確診ANCA相關性血管炎、小血管炎腎損害兩月余，曾使用環磷酰胺治療，并長期口服醋酸潑尼松，免疫功能低下；且患者有肺氣腫、肺部間質性改變等肺部基礎疾病，具備諾卡菌的易感因素?；颊邽檗r民，長期從事田間勞作，由于諾卡菌的分布特性，該患者接觸到諾卡菌的機會多。推測以上三個因素為該患者感染諾卡菌的主要原因。

諾卡菌感染的臨床表現、影像學表現并不特異，其傳統診斷方法是培養[3]，但敏感性有限，且容易受抗生素影響，在謝栩碩[4]等人的研究中認為：痰標本培養至少2次陽性；在無菌操作條件下取得的肺、皮膚、皮下膿腫的病灶組織或腦脊液，或經支氣管鏡取得支氣管肺泡灌洗液，經過普通培養或第二代測序技術檢測、組織病理學等方法，證實諾卡菌陽性均可診斷為諾卡菌感染。肺部諾卡菌感染主要表現為：發熱、咳嗽、咳黃膿痰或血痰、呼吸困難、陣發性胸痛、肺部可聞及濕啰音等[3-5]，實驗室檢查可見中性粒細胞比例、PCT、CRP不同程度的升高[5]。諾卡菌感染的胸部CT表現是多樣的，常見的表現是斑片、浸潤、結節、實變[6-7]，空洞病變常發生于免疫抑制宿主，相對少見[7]。在本病例中，患者主要表現為發熱、咳嗽、活動后氣促，實驗室檢查示感染指標升高，影像學表現為團片影，與上述文獻報道內容基本相符，且該患者行一般細菌革蘭染色及弱抗酸染色為陽性，經mNGS檢出鼻疽諾卡菌，診斷明確。

諾卡菌感染的治療首選復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)，重度感染或免疫力極其低下患者可選用碳青霉烯類、阿米卡星、三代頭孢類藥物作為替代治療藥物，臨床醫生亦可根據經驗，聯合復方磺胺甲噁唑、阿米卡星和亞胺培南或頭孢曲松鈉[2]。不同種類諾卡菌對抗生素的敏感性有所不同，鼻疽諾卡菌對亞胺培南、環丙沙星、利奈唑胺敏感[8]。當藥敏試驗結果明確時，可根據藥敏結果選用抗菌藥物。諾卡菌感染的治療，應遵循抗生素足量、聯合、足療程的原則[9]：局限性感染者，若免疫功能正常建議治療3個月，若存在免疫抑制，建議使用6個月；播散性或中毒性感染者，若免疫功能正常建議使用6個月，若存在免疫抑制建議使用12個月。對于該患者，我們在診斷明確后，采用了復方磺胺甲噁唑聯合亞胺培南進行治療，在治療諾卡菌感染的同時，覆蓋了耶氏孢子菌，經過一周的規范治療后，患者臨床癥狀明顯緩解，胸部CT團片影較前吸收?？紤]到患者近期使用過環磷酰胺，長期服用激素，且目前無播散性感染的證據，故建議患者當前治療方案療程維持6個月，并囑患者定期至門診隨訪，評估療效。

鼻疽諾卡菌引起人感染很少，但死亡率較高。由于該病臨床表現不特異，當患者存在免疫缺陷、長期服用激素等危險因素時，出現不明原因的發熱、咳嗽、氣促等癥狀，感染指標升高，且影像學有相關表現時應引起警惕，可行細菌涂片、培養等檢查協助診斷。但諾卡菌培養通常需要2～7天，可能會延誤診斷，并且大多數患者在樣本采集前可能會接受抗生素治療，從而降低微生物培養的敏感性；mNGS靈敏度高、檢測所需時間短、受抗生素使用影響較小[10]，我們期待mNGS能為臨床診療提供更多的支持。