嚴重膿毒癥患兒血清白蛋白和降鈣素原與危重度及預后的關系

武秀梅，馬 英，喬曉霞，李園園，陳 晨，汪利群

(西安市兒童醫院，陜西 西安 710003)

嚴重膿毒癥是指出現膿毒癥癥狀，并伴由其導致的器官功能障礙(如心血管、肺、腦和腎的功能障礙)及低血壓、高乳酸血癥、少尿、急性意識狀態改變、組織灌注不足等表現的疾病，其為兒童重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)患兒死亡的首要原因[1]?；純喊l生嚴重膿毒癥時，因毛細血管通透性增強，血管中的白蛋白(albumin，ALB)會漏出，從而導致低蛋白血癥，而低蛋白血癥已被證實與嚴重膿毒癥患兒的危重程度、死亡率密切相關[2]。此外，在嚴重膿毒癥早期，血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)明顯升高，其被認為是診斷膿毒癥最具敏感及特異度的指標[3]。為此，本研究分析了不同危重程度嚴重膿毒癥患兒的血清ALB、PCT的差異性和相關性，以及二者聯合檢測對嚴重膿毒癥患兒的預后價值，以期為病情評估及預后判斷提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年11月至2020年11月間西安市兒童醫院收治的110例嚴重膿毒癥患兒為研究對象。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]中的診斷標準；②年齡為2～14歲；③按照倫理要求，患兒家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①入院后24h內死亡者；②惡性腫瘤者；③自身免疫病者；④合并營養不良、低血糖、炎癥性腸道疾病、慢性腎病、慢性肝病等疾病影響ALB和PCT水平者；⑤臨床資料不完整者；⑥入院前已接受治療者。

根據兒童危重病例評分(pediatric critical illness score，PCIS)標準將患兒分為非危重組(36例，PCIS>80分)、危重組(50例，PCIS為71～80分)、極危重組(24例，PCIS≤70分)。非危重組患兒中，男20例，女16例；年齡為1個月～14歲，平均(7.61±1.59)歲；基礎疾病：1例皮膚感染、4例顱內感染、27例重癥肺部感染、2例膿毒性休克、2例壞死性小腸結腸炎。危重組患兒中，男28例，女22例；年齡為2個月～14歲，平均(7.63±1.61)歲；基礎疾病：2例皮膚感染、5例顱內感染、37例重癥肺部感染、2例膿毒性休克、4例壞死性小腸結腸炎。極危重組患兒中，男13例，女11例；年齡為1個月～14歲，平均(7.66±1.71)歲；基礎疾?。?例皮膚感染、2例顱內感染、18例重癥肺部感染、1例膿毒性休克、2例壞死性小腸結腸炎。非危重組、危重組、極危重組患兒的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患兒在入院24h內抽取5mL外周靜脈血，分為2份，1份自然抗凝后以3 000r/min離心處理10min，分離血清，取上清液-80℃冷存待檢，采用免疫比濁法檢測樣本中的ALB水平，試劑盒由貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另1份置入乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid，EDTA)抗凝管抗凝后以3 000r/min離心處理10min，分離血清，取上清液-80℃冷存待檢，采用化學發光免疫分析法檢測樣本中的PCT水平，試劑盒由武漢明德生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 預后評估

所有患兒入院后均予以系統化、規范化基礎疾病及并發癥的治療，根據治療28d后的結局，將110例患兒分為存活組(86例)與死亡組(24例)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同危重程度嚴重膿毒癥患兒的血清ALB和PCT水平及PCIS評分情況

非危重組、危重組、極危重組患兒的血清ALB和PCT水平及PCIS評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)；危重組、極危重組患兒的血清ALB水平及PCIS評分均低于非危重組(t值分別為9.127、25.542、12.551、22.640，P<0.05)，血清PCT水平均高于非危重組(t值分別為11.594、18.726，P<0.05)；極危重組患兒的血清ALB水平及PCIS評分均低于危重組(t值分別為6.656、15.737，P<0.05)，血清PCT水平高于危重組(t=10.760，P<0.05)，見表1。

表1 不同危重程度嚴重膿毒癥患兒的血清ALB和PCT水平及PCIS評分的比較Table 1 Comparison of serum ALB,PCT levels and PCIS scores in children with severe sepsis in different critical

2.2 嚴重膿毒癥患兒血清ALB、PCT、PCIS的相關性分析

Pearson相關性分析顯示，血清ALB與PCT呈顯著負相關(P<0.01)；血清ALB與PCIS評分呈顯著正相關(P<0.01)，而血清PCT與PCIS評分呈顯著負相關(P<0.01)，見表2。

表2 嚴重膿毒癥患兒血清ALB、PCT、PCIS的相關性Table 2 Correlation of serum ALB,PCT,and PCIS in children with severe sepsis

2.3 不同預后患兒的血清ALB和PCT水平情況

死亡組患兒的血清ALB水平低于存活組，而PCT水平高于存活組(P<0.05)，見表3。

2.4 血清ALB和PCT及其聯合檢測對嚴重膿毒癥患兒預后的預測價值分析

ROC曲線分析顯示，血清ALB、PCT預測嚴重膿毒癥患兒預后的曲線下面積分別為0.836和0.887，具有一定的準確性；以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳臨界值，ALB為32.595g/L，PCT為7.865μg/L，該點預測靈敏度及特異度：ALB分別為87.2%、66.7%，PCT為86.0%、79.2%，具有一定的預測價值。將ALB、PCT納入Logistic回歸模型，通過回歸系數得出聯合檢測的數值計算公式為：聯合檢測=ALB+(1.984/0.271)×PCT，統計分析得出聯合檢測數據。進一步的ROC曲線分析顯示，聯合檢測曲線下面積為0.901，靈敏度及特異度分別為90.7%、83.3%，均高于ALB、PCT單項檢測數據，提示聯合檢測價值較高，見表4、圖1。

表3 不同預后患兒的血清ALB和PCT水平的比較Table 3 Comparison of serum ALB and PCT levels in children with different

表4 血清ALB、PCT及其聯合檢測對嚴重膿毒癥患兒預后的預測價值Table 4 The predictive value of serum ALB,PCT and combined test in children with severe sepsis

3 討論

3.1 嚴重膿毒癥危重度評估的重要性及對預后的影響

膿毒癥為一種常見的小兒感染性疾病，當患兒合并出現器官功能障礙表現，即為嚴重膿毒癥。膿毒癥發病機制復雜，可能與凝血系統亢進、內皮細胞損傷、全身炎性反應共同作用有關。據國外流行病學數據顯示，膿毒癥的死亡率已超過心肌梗死，成為重癥監護病房內非心臟病人死亡的主要原因[5]。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術取得了長足的進步，膿毒癥的病死率仍高達30%～70%。因此，尋找檢測方便又具有較高靈敏度和特異度的指標對嚴重膿毒癥患兒的病情進行評估及指導抗生素的使用、降低死亡率尤為重要。

3.2 血清ALB水平對嚴重膿毒癥患兒危重度評估的價值

ALB為肝臟合成的一種含量豐富的蛋白(約占血漿總蛋白水平的2/3)，其在機體抗凝、清除自由基、小分子轉運、維持血漿膠體滲透壓等方面具有重要作用。嚴重膿毒癥患兒因為感染、發熱、炎癥及應激反應等，使得基礎代謝、ALB代謝、急性相蛋白合成明顯加快，加之應激、感染等引發的全身毛細血管通透性增強，使得血管中的ALB滲出，最終導致低蛋白血癥。而低蛋白血癥被證實為影響嚴重膿毒癥患兒預后的獨立危險因素[6]。Kendall等[7]研究表明，低蛋白血癥在嚴重膿毒癥患兒中的發生率較高，在PCIS評分基礎上檢測血清ALB對患兒的預后判斷具有重要意義。本研究顯示，不同危重程度嚴重膿毒癥患兒的血清中ALB水平存在顯著差異，且隨PCIS評分降低，ALB水平亦降低。分析原因為：①危重程度越高，患兒血管通透性越強，ALB自血管中滲出越多，而淋巴回流減少，致使ALB從血管外向血管內回流減少，進一步降低了血清ALB水平；②危重程度越高，患兒炎癥反應越嚴重，白介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎性因子抑制肝細胞中ALB信使核糖核酸(messenger RNA，mRNA)的表達，使肝臟合成ALB能力降低；③危重程度越高，患兒應激反應越強，肝臟通過減少合成ALB來增加急性相蛋白[如C反應蛋白(C reactive protein，CRP)]的合成以參與機體應激反應，從而使得血清ALB水平降低；④危重程度越高，患兒代謝越快，對能量底物需求增大，而將ALB作為能量物質參與代謝過程。

3.3 血清PCT水平對嚴重膿毒癥患兒危重度評估的價值及其與ALB的關系

PCT為一類無激素活性降鈣素前肽，半衰期長，在體內穩定性高。正常情況下，PCT在血清中表達極低甚至不表達，而當機體出現感染、炎性反應時，其在腎、肝、肺等器官及脂肪組織中大量合成，并進入血液循環中，在感染早期(2～4h內)即可測得，且其不受糖皮質激素的使用、免疫缺陷、中性粒細胞等因素影響，具有較高的特異度，被公認為診斷感染性疾病的標志物。有研究顯示，早期膿毒癥患兒血清中PCT水平即顯著升高，且與患兒的危重程度呈顯著正相關[8]。本研究顯示，不同危重程度嚴重膿毒癥患兒的血清中PCT水平存在顯著差異，且隨PCIS評分降低，PCT水平顯著升高；考慮可能與危重程度越高患兒的炎性反應越強，體內微循環功能紊亂，促進中性粒細胞分泌，從而釋放更多的PCT有關。陳璐[9]的研究指出，膿毒癥患兒血清PCT與ALB呈顯著負相關。本研究顯示，不同危重程度嚴重膿毒癥患兒的血清ALB與PCT呈顯著負相關，提示低蛋白血癥與炎性反應有關，而兩者相互作用，加重了嚴重膿毒癥患兒的病情。

3.4 血清ALB和PCT對嚴重膿毒癥患兒預后的預測價值

本研究顯示，血清ALB、PCT水平在不同預后的嚴重膿毒癥患兒中存在顯著差異，提示血清ALB、PCT與患兒的預后有關。進一步行ROC曲線分析顯示，當血清ALB為32.595g/L，PCT為7.865μg/L時，對嚴重膿毒癥患兒的預后具有較高的預測價值，且二者聯合檢測時，預測價值更高，靈敏度、特異度亦更高，與Jia等[10]研究結果一致。

綜上所述，嚴重膿毒癥患兒的血清ALB與PCT呈顯著負相關，ALB水平越低、PCT水平越高，患兒的危重度越高，聯合檢測血清ALB、PCT可作為預測患兒預后的有效方法。