動力系統聯合低溫等離子治療兒童腺樣體肥大的臨床分析

周雯娟

（鎮江市婦幼保健院耳鼻喉科 江蘇 鎮江 212001）

腺樣體肥大是臨床10 歲以下兒童的常見疾患，其主要因腺樣體經多種因素的炎癥反復刺激，發生增生肥大且引起相關癥狀。由于腺樣體處于鼻咽頂后壁部位，當出現病理性肥大后患兒可出現耳悶、聽力下降、張口呼吸等表現，且病情發展至一定情況后可導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性鼻竇炎等嚴重并發癥，對患兒的頜面骨及智力發育產生嚴重影響。臨床針對腺樣體肥大的治療主要以傳統刮除術為主，但仍存在術中視野受限、出血量較多、刮除不夠徹底等缺點，切割吸引術雖能徹底切除病變，但不能減少出血量，扁桃體剝離術出血較多，使用電凝、激光技術因局部溫度較高，對周圍組織有一定的損傷，術后疼痛較傳統方法加重，術后恢復時間延長。隨著近年來動力系統及低溫等離子技術的不斷發展與推廣，兩者均在臨床兒童腺樣體疾病的治療中具有一定優勢，且屬于微創手術，更易被患兒及家長所接受。但目前兩種治療方式聯合治療腺樣體肥大是否可提高療效的報道鮮有。本文選取2019 年1 月—2020 年6 月鎮江市婦幼保健院收治的31 例接受動力系統聯合低溫等離子治療的腺樣體肥大患兒，分析動力系統聯合低溫等離子治療兒童腺樣體肥大的臨床價值?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月鎮江市婦幼保健院收治的31 例腺樣體肥大患兒。31 例患兒中男19 例、女12 例，年齡2 ～10 歲，平均年齡（6.20±1.32）歲，病程2 ～24 個月，平均（10.79±2.64）月。納入標準：①接受電子鼻咽鏡檢查，提示患者平穩呼吸時腺樣體占據后鼻孔2/3，少部分患者因哭鬧不能配合電子鼻咽鏡檢查者行鼻咽側位片證實為腺樣體肥大，即吸氣時鼻咽側位片腺樣體厚度/鼻咽腔前后的寬度（A/N）≥0.7；②均符合本次手術治療及麻醉適應證；③患兒家屬簽署探究同意書。排除標準：①伴有先天性發育不良患兒；②合并免疫功能或多臟器功能障礙者；③近期內接受過其他相關方案治療。

1.2 方法

行氣管插管全麻后，協助患兒取仰臥位并在肩下放置枕墊。采用Davis 開口器將患兒的口咽部充分暴露，若患兒存在扁桃體Ⅲ度腫大則先進行扁桃體摘除。將預備好的細小導尿管分別插入患兒的兩側前鼻孔，一端從口腔處拉出，另一端置于前鼻孔外；將導尿管從患兒軟腭向上提起并將0°內鏡于鼻腔進入，內鏡暴露下詳細了解鼻咽部的結構及腺樣體增生程度、周圍結構等情況。術者于內鏡直視下采用吸割器經口腔進入患兒鼻咽部，進行切割時由腺樣體下緣起，從上而下、從外而內進行逐步切割，術中需注意保護咽鼓管組織。當切除90%腺樣體后將動力系統刀頭退出并更換為低溫等離子刀頭進行殘留腺樣體消融治療，對于靠近咽鼓管的未切除組織進行邊等離子消融邊凝血處理，在腺樣體消融完成且無活動性出血后完成手術。術后叮囑患兒家屬按時服用抗生素及相關藥物，禁止耳內進水。

1.3 觀察指標

（1）治療3 個月后療效。顯效：表示經治療后患兒臨床癥狀完全消失，行電子鼻咽鏡檢查無任何異常；有效：表示經治療患兒臨床癥狀明顯改善，行纖維鼻咽鏡檢查均已好轉；無效：表示經治療后臨床癥狀無任何改善甚至加重，電子鼻咽鏡與治療前基本無任何改善?？傆行?（顯效+有效）例數/本組總例數×100%。（2）記錄圍術期指標，包括術中出血量、鼻腔恢復通氣時間和住院時間。（3）術后并發癥，如感染、出血、鼻腔粘連等。（4）治療前后癥狀積分。相關癥狀包括流涕、打鼾、睡眠呼吸暫停（憋氣）、睡眠出汗、異常睡眠姿勢（俯臥位睡姿、膝胸臥位睡姿、伸頸）等。癥狀積分評定標準：0 分表示無癥狀；1 分表示癥狀偶爾發生；2 分表示癥狀頻繁發生；3 分表示癥狀每夜發生和（或）伴發白日癥狀。于治療前和治療后3 個月評價。（5）睡眠質量：采用魁北克睡眠問卷（QSQ）與愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）評估患兒治療前后睡眠狀況，在調查過程中由患兒的照顧者根據患兒情況進行填寫，由調查員現場指導，對于漏填或填寫不清楚部分及時進行補填。QSQ 總分為22 分，評分越高，提示患兒的睡眠質量越好。ESS 總分為24 分，評分越低，提示患兒的嗜睡程度越輕微。（6）血管內皮功能；患兒治療前后，抽取5 mL 空腹靜脈血，采用離心操作，分離血清，收集上層清液，備用。采用酶聯免疫雙抗夾心法檢測血小板膜蛋白-140（GMP-140），采用放射免疫法檢測血清內皮素-1（ET-1），采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮（NO）水平。所有的檢測均有同一組醫生操作，檢測步驟均按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組臨床療效比較

31 例患者治療顯效27 例、有效3 例，治療總有效率為96.77%（30/31），1 例無效為扁桃體代償性肥大。治療前患者癥狀積分為（2.41±0.44）分，治療后患者癥狀積分為（1.13±0.30）分，治療后患者癥狀積分顯著低于治療前，差異有統計學意義（= 13.383，＜0.05）。

2.2 兩組圍術期情況比較

31 例患者術中平均出血量（10.24±0.83）mL、鼻腔恢復通氣時間（2.41±0.35）d、住院時間（6.24±0.83）d。

2.3 患者治療前后睡眠質量、ESS 評分比較

患兒治療后QSQ 評分高于治療前，差異有統計學意義（＜0.05），治療后ESS 評分低于治療前，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后睡眠質量、ESS 評分比較（± s，分）

2.4 治療前后患兒血管內皮功能比較

治療后，患兒GMP-140 及ET-1 水平均低于治療前，NO 水平高于治療前，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 治療前后患兒血管內皮功能比較（± s）

3.討論

腺樣體肥大被認為與急慢性鼻咽炎反復發作、扁桃體炎、鼻腔炎等疾病密切相關，上述疾病可對鼻咽部造成嚴重影響從而刺激腺樣體增生?；疾和啻嬖谒邥r打鼾、張口呼吸、鼻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，會影響中耳負壓，腺樣體肥大時腺體功能活躍，大量釋放組胺，引發血管周圍擴張，若合并腺體樣炎時病毒與細菌會對咽鼓管產生侵犯，引發咽鼓管黏膜褶皺粘連，對咽鼓管的平衡與引流功能產生影響。且腺體樣越肥大，患兒的以上特征與癥狀會越明顯，嚴重影響了患者的正常生活作息。由于腺樣體作為淋巴環的重要組成部分，故對免疫功能處于發展階段的兒童無法對腺樣體進行切除。傳統對于腺樣體肥大多采用刮除術進行治療，但由于腺樣體存在的位置相對隱蔽在進行刮除治療時易出現組織殘留或因術中視野受限對周圍相關組織造成損傷，加大術中出血量。

動力系統與低溫等離子作為目前臨床耳鼻喉科重要的治療方式，兩者均能提高腺樣體肥大的治療效果。本文結果顯示動力系統聯合低溫等離子能夠提高腺樣體肥大患兒治療總有效率為96.77%，且術后出血少，恢復時間短。分析原因可能如下，動力系統在對腺樣體肥大切除時可借助內鏡提供更加清晰的手術視野，不僅使切除更加精準還可降低對周圍組織的損傷，減少術中的出血量。此外，該方式可憑借高轉速進行切割并對創面進行壓迫止血從而保證患者術后的恢復速度。而低溫等離子則是利用雙極射頻產生的能量將刀頭與腺樣體組織的電解液轉化為蒸汽，在進行治療時通過等離子幫助腺樣體組織中的細胞發生解體，且在低溫的環境下可最大程度減少對目標及周圍組織的熱損傷。低溫等離子能夠邊進行等離子消融邊進行凝血處理，大大減少了患者的術中出血量，縮短術后恢復時間。茍建軍等對腺樣體肥大接受腺樣體手術的98 例患兒進行對比研究，結果發現低溫等離子可提高治療效果，改善患兒臨床癥狀，說明低溫等離子治療可提高療效。分析原因，這可能與等離子治療時可根據患兒的鼻腔內結構選擇不同角度的刀頭，減少了對組織損傷同時可進行邊止血邊治療，從而減少并發癥發生有關。1 例患兒經聯合治療結束3 月后發生扁桃體代償性肥大，治療無效。研究顯示，生理性Ⅰ～Ⅱ度大的扁桃體，切除腺樣體后同一淋巴環上的扁桃體可能代償性增生，特別是對于咽淋巴內環中扁桃體切除后，舌扁桃體存在代償性增生，且部分會引起相應的咽喉部不適。在本研究中發現，患兒在接受治療后睡眠質量評分提高，嗜睡程度降低。數據提示動力系統聯合低溫等離子技術在治療兒童腺體樣肥大中能一定程度上緩解患兒上呼吸道阻塞情況，從而改善患兒的鼾癥，以更好地改善患兒睡眠質量。既往研究稱，血管內皮功能與患兒的腺體樣肥大的發生與發展具有密切聯系，血管內皮功能指標能較好地預測患兒的病情與預后。有研究指出，血清GMP-140、ET-1 及NO 表達可有效反映腺體樣肥大患兒病情嚴重程度，血清GMP-140、ET-1 水平越高，NO 水平越低，提示患兒病情越嚴重。在本研究中發現，患兒治療后血清GMP-140、ET-1 水平高于治療前，NO 水平低于治療前，提示動力系統聯合低溫等離子技術在治療兒童腺體樣肥大中具有重要的意義，能促進患兒早期康復。

總結動力系統聯合等離子技術輔助治療手術體會：（1）低溫等離子射頻消融系統以0.9%氯化鈉溶液作為遞質形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵，從而使周圍組織分子分離，組織體積縮小，達到組織切割或消融，工作溫度低，手術創傷減少；（2）內鏡下等離子腺樣體切除術有利于術中評估腺樣體的大小、范圍及同周圍結構的關系，術野清晰、直觀，對于一些位于邊緣部位的腺樣體組織可徹底切除，同時低溫操作不傷及顱底神經和骨組織。（3）對于Ⅰ～Ⅱ度生理性肥大扁桃體，考慮到腺樣體切除后扁桃體可能代償性增生，提倡預防性消融處理。

綜上所述，動力系統聯合低溫等離子應用于腺樣體肥大患兒的治療中療效較理想，但是也要注意術后扁桃體代償性肥大可能。