重組人尿激酶原聯合替羅非班在高血栓負荷ASTEMI 患者PCI中的臨床應用價值分析

馬鵬超，李 杰，梁晶星，羅俊卿

（新疆生產建設兵團第一師醫院心血管內科 新疆 阿克蘇 843000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction with high thrombus load,ASTEMI）為心內科常見疾病，具有發病位置特殊、病情危急等特點，若治療不及時極易對患者生命安全造成威脅。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous Coronary Intervention, PCI）為目前臨床上治療該病的常用手段，其在改善患者梗死相關動脈（IRA）相應心肌灌流及前向血流、挽救瀕死心肌、降低患者病死率方面可發揮積極作用。但為進一步改善患者病情在行PCI 治療的同時還應配合有效的藥物治療。基于此，將本院2020 年1 月—2021 年6 月收治的120 例高血栓負荷ASTEMI 患者為例，以重組人尿激酶原聯合替羅非班方式為收治的患者進行研究，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆生產建設兵團第一師醫院2020 年1 月—2021 年6 月收治的120 例高血栓負荷ASTEMI 患者。納入標準：①患者均符合2020 年《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關于ASTEMI 的診斷標準；②患者均行急診PCI 治療，并通過冠狀動脈造影證實為高血栓負荷；③患者年齡均超過18 歲；④患者均在發病12 h 內未曾進行靜脈溶栓治療；⑤患者的臨床資料均完整；⑥患者及家屬均對研究內容了解，在經過慎重思考后自愿參與研究，簽訂知情同意書。排除標準：①排除溶栓后行補救性急診PCI 治療者；②排除伴有活動性出血或抗凝禁忌證者；③排除合并有血小板減少癥病史者；④排除有嚴重肝功能損傷或有其他系統嚴重疾病者。依據治療方式不同將患者隨機分為兩組，對照組60 例，其中男35 例，女25 例，年齡45 ～7 歲，平均（65.9±3.0）歲；觀察組60 例，其中男33 例，女27 例，年齡43～77歲，平均（66.2±3.4）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 急診PCI 前后用藥方法 兩組患者均行急診PCI 治療，并均行常規藥物治療，即予以患者PCI 前，予以患者靜脈推注肝素（生產廠家：成都市海通藥業有限公司，批準文號：國藥準字H51021395，規格：1 mL:1 萬單位）100 μg/kg 治療，并予以患者頓服氯吡格雷片[生產廠家：揚子江藥業集團廣州海瑞藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20213479，規格：75 mg（按C16H16ClNO2S 計）]300 mg、阿司匹林片（生產廠家：吉林省百年六福堂藥業有限公司，批準文號：國藥準字H22021566，規格：0.3 g）300 mg 治療，PCI 后，將患者送至心血管重癥監護病房（CCU），同時予以患者替羅非班[生產廠家：遠大醫藥（中國）有限公司/遠大醫藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H20143290，規格：50 mL：鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5S 計）12.5 mg 與氯化鈉0.45 g]靜脈滴注治療，劑量為1.5 μg/kg 每分鐘，靜滴時間為36 h，并予以患者氯吡格雷片及阿司匹林片口服用藥治療，用藥劑量分別為75、100 mg/次，均為1 次/d；另外，需結合患者情況，予以患者血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑等藥物治療。

1.2.2 急診PCI 中處理方法 兩組患者急診PCI 治療中，均以導絲通過梗死相關動脈（IRA）后，以Rebirt抽吸導管行血栓抽吸處理，共抽吸3 次，之后再以患者病情狀況為依據合理進行球囊擴張。對照組同時經抽吸導管在冠狀動脈病變遠端注射鹽酸替羅非班10 μg/kg，注射時間控制為3 min。觀察組則在對照組治療的基礎上加行10 mg 重組人尿激酶原[生產廠家：天士力生物醫藥股份有限公司；批準文號：國藥準字S20110003；規格：5 mg（50萬IU）/支]注射治療；兩組均連續用藥1周。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者治療后TIMI 血流分級情況。分級標準：0 級為無灌注，即血管閉塞遠端無前向血流情況；Ⅰ級為滲透但無灌注，即部分造影劑可通過閉塞部位，但難以充盈遠端血管；Ⅱ級部分灌注：即造影劑可充盈冠狀動脈遠端，但充盈速度、清除速度均非常緩慢；Ⅲ級完全灌注，即造影劑可完全、快速充盈遠端，并快速清除。（2）觀察兩組患者治療后，TIMI 心肌灌注分級（TMPG）情況。分級標準：0 級為未見血管充盈顯影及排空顯影；1 級為可見緩慢血管充盈顯影及排空顯影，下次造影前30 s 可見造影劑余量存留；2 級即可見血管充盈及排空顯影，并有造影劑留存，且超過3 個心動周期；3 級為正常血管充盈及排空顯影。（3）對比兩組患者治療后心功能情況，包括左心室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter,LVESD）等。（4）統計對比兩組患者住院期間不良心血管事件發生情況，包括心力衰竭、心律失常等。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者治療后TIMI 血流分級情況比較

治療后，兩組患者TIMI 血流分級中Ⅰ級患者所占比例比較，差異無統計學意義（＞0.05），但Ⅱ、Ⅲ級患者所占比例觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后TIMI 血流分級情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者TMPG 分級情況比較

治療后，兩組患者在TMPG 分級中，1 級與2 級患者所占比例比較，差異無統計學意義（＞0.05），但3 級患者所占比例觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者TMPG 分級情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者心功能指標比較

治療前，兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD 等心功能指標對比均無顯著差異（＞0.05）；治療后，兩組LVEF、LVEDD、LVESD 指標均有所改善，且觀察組各指標均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心功能指標比較（± s）

2.4 兩組不良心血管事件發生情況比較

治療后，觀察組不良心血管事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組不良心血管事件發生情況比較（例）

3.討論

AMI 為急診科、心血管內科常見疾病。臨床表現以劇烈、持久的胸骨后疼痛為主，大部分患者發病后還可見血清心肌損傷標志物增高、進行性心電圖變化等現象，嚴重影響其健康與安全。臨床上認為，心肌梗死為急性冠狀動脈綜合征的一種嚴重類型，若治療不及時，隨著病情發展還可能會引發多種嚴重并發癥，如心肌梗死后綜合征、心臟破裂、乳頭肌功能失調或斷裂等，嚴重威脅患者健康與生命安全。近年來，我國AMI 的發生率、致死率均呈現出升高趨勢，其對患者健康的危害已經不能小覷。臨床研究顯示，急性心肌梗死主要是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成所致，從而引發的冠狀動脈閉塞、狹窄現象。該現象發生后，則容易造成心肌缺血，而隨著心肌缺血時間的延長，通常會引發心肌細胞死亡，進一步危害患者健康和安全。及早采取有效治療，改善ASTEMI 患者閉塞的冠狀動脈，以改善患者缺血心肌血供情況，縮小患者心肌壞死范圍十分必要。PCI是臨床上治療ASTEMI 的常用手段，其在改善患者梗死相關動脈相應心肌前向血流、挽救瀕死心肌方面有積極作用，可顯著降低患者病死率，效果積極。然而高血栓負荷ASTEMI 患者PCI 術后容易出現無復流、慢血流現象，需及時進行藥物干預。

研究顯示，血栓主要是由纖維蛋白與血小板組成，而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體則是與血小板聚集過程有關的主要血小板表面受體。因此，臨床上通常認為將血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑與溶栓藥物聯合應用可以達到較好的溶栓效果，且可減少溶栓藥物的使用量。替羅非班則為既往臨床上常用的治療藥物，其屬于非肽類酪氨酸衍生物，是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體的可逆性拮抗劑，用藥后可阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 結合，因而阻斷血小板的交聯及血小板的聚集。而重組人尿激酶原也叫單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑為尿激酶的前體，其屬于新型溶栓藥物的一種，是一種高特異性額纖溶酶原激活劑，具有溶栓作用強、出血風險小、再通率高等優點。用藥后可以有效暴露E-片段，從而促使纖溶酶原活性顯著提升，甚至可提升500 倍左右，從而形成大量纖溶酶，有效溶解血栓局部的纖維蛋白。兩種藥物聯合使用能夠協同作用，從而改善患者PCI 術中冠狀動脈血栓負荷，降低繼發性遠端微循環栓塞發生，從而可更好地改善患者心肌血流灌注，提升PCI 成功率。

治療后，觀察組患者TIMI 血流分級Ⅱ級、Ⅲ級率及TIMI 心肌灌注分級3 級率均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）；且觀察組治療后LVEF、LVEDD、LVESD 等心功能指標均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）；曹先乾等的研究結果相符；提示重組人尿激酶原與替羅非班可聯合應用在改善高血栓負荷ASTEMI 患者心功能及TIMI 血流分級、TIMI 心肌灌注方面可以發揮積極作用；同時觀察組主要不良心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）；提示重組人尿激酶原與替羅非班可聯合應用的安全性較高，聯合使用不會給患者帶來更多副作用。

綜上所述，在高血栓負荷ASTEMI 患者PCI 中聯合使用重組人尿激酶原與替羅非班可發揮更積極的治療效果，有利于改善患者心功能情況，值得臨床應用。