大骨瓣開顱手術聯合顱內壓監測治療重型顱腦外傷的療效分析

蒲 波，何金蓉（通信作者），朱 盛，陳 挺，馮秋月

（1 大竹縣人民醫院神經外科 四川 達州 635100）

（2 大竹縣人民醫院醫務科 四川 達州 635100）

重型顱腦損傷是神經外科致死、致殘率極高一類疾病，是臨床救治的重點和難點。致傷外力作用于頭部，導致顱骨、腦膜、腦血管和腦組織損傷。除原發性腦損外，還伴隨著繼發性腦組織損傷，以腦腫脹顱內壓增高和腦疝多見。外傷性腦缺血和局灶性區域性、全腦性灌注改變有隨之出現。當顱內壓超過動脈內壓，腦功能出現不可逆的損傷，甚至導致患者死亡。因此，對于重型顱腦損傷，常常需要手術干預，若不能盡快清除顱內血腫和失活腦組織、降低顱內壓，可導致腦組織機械性損傷，加重原發性腦損傷和創傷性腦水腫，從而加重病情導致患者死亡，病死率可高達42%～70%。及時清除顱內血腫和失活腦組織、降低顱內壓是救治重型顱腦損傷患者手術原則。常規骨瓣開顱術，由于暴露不充分、止血不徹底、減壓不明顯，術后發癥率多，影響患者術后結局。而標準大骨瓣開顱手術具暴露充分、減壓充分，有助于改善腦血液循環、減輕腦水腫，進而有效降低致死率和致殘率。本文旨在探討標準大骨瓣開顱手術聯合顱內壓監測在重型顱腦外傷的應用價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取大竹縣人民醫院2018 年1 月—2021 年4 月收治的重型顱腦外傷患者80 例，隨機分為觀察組與對照組各40 例。納入標準：①嚴重的廣泛腦挫裂傷或腦內血腫，占位明顯；②急性硬膜下血腫出現腦疝瞳孔改變者；③彌漫性腦水腫/腦腫脹，腦室或基底池明顯縮小或消失；④外傷性顱內壓占位病變所致雙瞳散大者；⑤顱內壓＞25 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）持續1 ～12 h。排除標準：①合并休克、原發性腦干損傷；②嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、既往有顱腦疾病史等；③住院后3 d內死亡。觀察組男性29 例，女性11 例；年齡18 ～74 歲，平均年齡（54.3±3.1）歲；對照組男性24 例，女性16 例；年齡19 ～68 歲，平均年齡（54.7±2.8）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組給予常規骨瓣開顱術：（1）根據術前頭部CT 影像，定位血腫部位，在額顳頂部做一比血腫范圍稍大頭皮切口，并用銑刀形成馬蹄形骨瓣，通常直徑為6 ～8 cm，根據骨窗范圍切開硬腦膜，階梯性降顱內壓后，徹底清除血腫及周圍壞死腦組織，如腦壓仍高，腦組織腫脹嚴重，可以采用額杖或顳極切除內減壓。（2）確認無活動性出血后，減張縫合硬腦膜，去除骨瓣，關閉切口，手術結束。（3）根據病情決定行骨瓣還納或硬膜縫合處理；腦挫裂傷嚴重者，術后極易發生腦水腫，為確保顱內壓有效降低，應進行去骨瓣與人工腦膜修補。觀察組給予標準大骨瓣開顱手術：（1）患者頭部偏轉45°左右，做額、顳、大弧形切口，如于發際內中線旁2 ～3 cm 處，與上矢狀竇平行向后至頂骨結節，再弧形向下轉向前至顳部，在耳前垂直向下，在耳屏前1 cm 直達顴弓。（2）頭皮切口可直達顱骨，形成肌皮瓣，將其翻向前下方，充分暴露出顱骨額顳頂區。于關鍵孔及顴弓根部下分別鉆2 個骨孔，于切口中再鉆骨孔4 枚，并沿上述骨孔游離骨瓣，充分暴露額底。（3）切開若需暴露顳底，需注意不損傷下吻合靜脈的基礎上，咬除碟骨嵴外側1/3，止于中顱窩底水平；切開腦膜前階梯性降顱內壓后，充分利用骨窗范圍切開硬膜，暴露各腦葉、前中顱底，徹底清除血腫及周圍壞死腦組織，充分止血。若術中發生嚴重畸形腦膨，可切除顳極與額極，行顱內減壓，反復沖洗術區、腦表面，去骨瓣與減壓縫合硬腦膜，置入皮層下1 cm，顱內壓探頭為強生公司生產的有創顱內壓監護儀，縫合顳肌與頭皮，手術結束。術后處理：（1）兩組患者常規給予鎮靜、鎮痛處理，保持呼吸道通暢，必要時需行氣管切開，術后采用15°～30°體位，保持水電解質平穩，控制血糖，密切觀察并管理呼吸、循環、顱內壓等重要指標。（2）術后持續顱內壓監測，若顱內壓異常升高，復查頭部CT 排除異常因素后，并根據結合顱內壓監測值監護儀的數值指導甘露醇的使用。（3）若引流后顱內壓監測值持續大于20 mmHg，應用甘露醇125 mL，快速靜滴。必要時復查頭顱CT。根據顱內壓監護儀的數值調控腦脊液引流量及甘露醇的使用量。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者術后12、24、36、48、60、72 h的顱內壓平均值及甘露醇的使用次數，以及術后氣管切開率、術后3 個月臨床療效。（2）療效判斷標準。①顯著：術后生命體征平穩，意識逐漸清醒，顱內壓明顯降低，無嚴重并發癥發生；②有效：生命體征平穩，意識逐漸的恢復，顱內壓有輕度波動，病情基本控制，有并發癥發生，但經對癥處理后好轉；③無效：生命體征不穩定仍處于昏迷狀態，意識不清晰，出現嚴重并發癥，甚至死亡。總有效率=（顯效+有效）例數/本組總例數×100%。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者手術后顱內壓水平比較

兩組術后12 h 顱內壓比較，差異無統計學意義（＞0.05），術后24、36、48、60、72 h，觀察組顱內壓低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組重型顱腦外傷患者術后顱內壓值比較（±s,mmHg）

2.2 兩組患者有效率比較

治療3 個月后，觀察組總有效率為87.5%，高于對照組的67.5%，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組重型顱腦外傷患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后觀察指標比較

術后，觀察組甘露醇使用次數、監護時間均少于對照組，氣管切開率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組重型顱腦外傷患者術后觀察指標比較

3.討論

重型顱腦外傷是神經外科常見危重、預后差、病死高的疾病，主要為外力作用于頭部，引起顱腦組織和器官的損傷，出現意識及顱內壓增高等癥狀，繼而發生昏迷，具有較高發生率及傷殘率。去骨瓣減壓術是將顱骨一部分去除以達到降低顱內壓的目的，是治療原發性腦挫傷伴水腫、惡性顱內壓升高的外科治療方法，并在臨床廣泛應用，并取得一定的療效，能顯著降低患者的病死率及致殘率。去除骨瓣在降低顱內壓的同時，還可以提高腦灌注壓，實現改善腦組織供血的目的，手術是主要治療方法，臨床通常使用骨瓣去除聯合血腫清除，最大限度減低顱內壓，讓患者順利度過顱內水腫高峰期，降低病死率。重型顱腦損傷患者術后常常合并外傷相關的并發癥，如術前同側小挫傷灶的擴大、對側腦挫傷伴血腫灶的形成或擴大、腦組織水腫、腦梗死的形成、腦積水的形成、硬膜下積液的形成、切口感染、顱內壓環境的變化，這些都會增加患者術后顱內壓，去骨瓣減壓往往達不到充分減壓的目的，導致患者病情的惡化，甚至死亡。

常規的骨瓣開顱手術，由于去除骨瓣范圍有限，無法充分暴露腦組織，不能充分清除壞死組織，需要切除部分正常腦組織，導致神經功能嚴重損傷，對顱內減壓效果較差，術后容易并發多種嚴重并發癥，整體效果一般，仍有較高病死率及植物狀態率。大骨瓣開顱術具有明顯優勢：（1）大骨瓣開顱手術，能充分降低顱內壓，保持充足的腦灌注壓，改善腦血流，起到保護腦組織作用。（2）大骨窗可充分暴露腦組織，擴大手術視野，避免遺漏對原發傷灶的發現和處理，從而降低遲發性血腫發生率及再次手術率。（3）可打開腦池，釋放或置換血性腦脊液，可減輕腦水腫、預防腦血管痙攣、防止腦積水的發生。（4）術中可以充分減張縫合硬膜，有利于進一步減低及控制顱內壓，有利于預防腦組織膨隆及腦水腫導致腦損傷等嚴重并發癥發生。同樣，有也學者認為去骨瓣減壓術后會加重減壓側腦組織水腫。這可能是由去骨瓣減壓術后，由于顱內壓降低使腦灌注升高，從而使腦內毛細血管內外的靜水壓升高、血管通透性增加。若患者同時存在血壓升高，顱內血管靜水壓會進一步升高，導致腦水腫顯著升高。去骨瓣術后會加重腦水腫，因此，術中去骨瓣范圍應盡量充分。

本文結果顯示，術后24、36、48、60、72 h，觀察組顱內壓低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。證實標準去骨瓣減壓能充分降低患者術后顱內壓，能讓患者有更好的預后療效。與常規的骨瓣開顱手術相比，標準的去骨瓣減壓手術能明顯縮短患者監護時間，減少患者住院花費，提高患者滿意度也有極大的幫助。標準的大骨瓣手術，也明顯減少重型顱腦損傷患者術后氣管切管率，并減少氣管切管后出血、皮下氣腫、氣胸、喉及氣管狹窄等并發癥。部分學者也認為氣管切開反而容易導致誤吸，破壞正常的吞咽機制。

此外，相關研究表明，多次大劑量使用甘露醇降顱內壓，可導致一系列并發癥。神經外科醫生往往根據臨床經驗使用脫水劑，常導致過度脫水，進而引發并發癥的發生。本文結果顯示，觀察組甘露醇使用次數、監護時間均少于對照組，氣管切開率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。說明標準的大骨瓣手術聯合顱內壓監測，可以明顯減少甘露醇的使用，降低術后電解質紊亂、腎功能損害等嚴重并發癥的發生率。重癥顱腦損傷的患者，第一次去骨瓣減壓后，仍有11%的患者會再次發生顱內壓增高，需要再次去骨瓣，因此，聯合顱內壓監測，有助于及時發現患者病情發展與變化，動態觀察臨床表現及生化指標，及時采取科學合理的應對措施，有助于決策是否再手術。

綜上所述，標準大骨瓣開顱手術聯合顱內壓監測治療重型顱腦外傷的效果確切，能盡可能改善患者預后，降低患者術后并發癥發生率，有較大臨床應用價值，適用于廣大基層醫院。標準大骨瓣開顱手術聯合顱內壓監測能否更全面地反眏腦功能病理生理狀態，患者預后是否與該方法有直接相關，還有待于更多樣本進一步觀察。