以護理結局為導向的個案管理在維持性血液透析患者中的應用

黃建璇，李楚華，馬幼君

(大峰醫院 廣東汕頭515154)

終末期腎病(ESRD)是一種可導致患者病死率明顯升高的慢性腎病，在世界范圍內該病的患病率呈逐年增長趨勢，我國ESRD患者人口基數占比也呈上升趨勢[1]。維持性血液透析(MHD)是治療腎臟疾病終末期的主要手段，其通過清除患者機體內的毒素，有助于維持患者內環境的穩定性，延緩疾病的發展進程，從而起到代替腎臟的部分排泄作用[2]。隨著ESRD的逐年遞增，導致透析人數也呈每年遞增趨勢，接受MHD治療的患者不僅遭受著由疾病導致的軀體癥狀折磨，還承受透析治療相關并發癥帶來的痛苦，明顯加重MHD患者自我感受負擔，幸福感降低甚至容易出現抑郁等負性情緒，對生活失去信心，嚴重影響此部分患者的生活質量水平[3]。而現代醫學模式正由生物-心理-社會模式發展[4]，對MHD患者的護理也不能局限于改善疾病導致的軀體化癥狀，更應關注患者的心理狀態和社會功能情況。以護理結局為導向的個案管理旨在為患者進行護理結局分類后，采取具有針對性、個體化的整體護理方案。護理結局分類系統是指一個連續性的對護理措施有指導作用的個體、家庭或社區的行為或感知[5]。個案管理屬于延伸護理，它是針對疾病給予的一個全面且連續性的包括評估、計劃、服務、協調與監控的立體化的健康護理系統，旨在給特定的患者提供指導并協助其治療及護理服務[6]。通過以護理結局為導向的個案管理對MHD析患者進行護理，可以改善患者的自我管理行為，降低其自我感受負擔水平，促進患者采取積極的應對方式，提高其生活質量，本研究將此種模式應用于MHD患者中。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2020年1月1日～2021年1月31日于我院腎病內科進行MHD患者96例作為觀察對象。納入標準：①進行MHD治療者；②知情同意且能自主配合者。排除標準：①精神障礙或認知障礙者；②合并血液透析嚴重并發癥[7]者；③其他器官嚴重疾病患者；④預計生存期無法滿足研究時間者。將患者按照床位順序編號分組，單數者49例為觀察組和雙數者47例為對照組。觀察組男29例、女20例，年齡41～60(50.23±10.76)歲；MHD治療時間3～12(8.02±2.62)個月；基礎疾病：糖尿病腎病16例，高血壓腎病15例，慢性腎小球腎炎18例。對照組男28例、女19例，年齡40～61(51.42±10.92)歲；MHD治療時間2～12(8.22±2.31)個月；基礎疾病：糖尿病腎病18例，高血壓腎病16例，慢性腎小球腎炎13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，具體內容如下。①生活護理：指導患者確保充足的睡眠,注意保暖,避免受涼或過于疲勞，保持良好的生活作息規律，病情平穩的患者指導其適當進行運動，如散步、打太極等，以提高自身免疫力水平。因MHD患者易出現營養不良等情況，護士應指導患者進食優質蛋白、高維生素、高熱量、低脂、低鉀、低鹽食物，并遵醫囑及時補充葉酸和維生素[8]。②MHD期間并發癥護理：a.出血護理。護士應做好病情觀察，仔細觀察患者治療期間是否出現鼻出血、口腔黏膜出血、咯血或便血等消化道出血現象，遵醫囑使用低分子肝素，同時應密切觀察穿刺口處有無滲血情況，可以遵醫囑適當調整穿刺針位置，同時使用無菌紗布或凡士林紗布加壓穿刺口止血，并協助醫生進一步處理。b.透析低血壓護理。透析前護士要指導患者暫時停用降壓藥物，透析過程中護士要及時觀察患者有無面色慘白表現，并詢問患者主觀感受，是否有胸悶、惡心嘔吐等癥狀，并及時為患者進行生命體征的測量，若出現透析低血壓，及時給氧或必要的升壓藥治療。c.失衡綜合征[9]的預防：若患者出現血壓明顯升高，并伴隨惡心嘔吐、劇烈頭痛等癥狀，嚴重者甚至出現精神失常等時，應立即提醒醫生，及時做好搶救準備并協助進行其他護理。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上采用以護理結局為導向的個案管理模式，具體內容如下。①成立個案管理護理小組：選擇接受過個案管理模式培訓且能熟練應用護理結局分類系統的血液透析專科護士成立個案管理護理小組，為MHD患者制訂以護理結局為導向的個案管理。首先應做好評估準備工作，了解患者的基本情況和病情信息。患者的基本信息應該涵蓋患者的基本身份信息，患者的情緒狀態和心理問題、受教育程度、思想觀念、行為方式、家庭成員組成，收入水平及家庭精神支持情況；病情信息包括患者患病時間及經過、進行MHD的時間和效果、病情進展情況、當前具體治療護理方案、患者的配合水平、影響患者疾病恢復和回歸家庭及社會的主要因素。通過護理評估發現，影響MHD患者心理狀態及其生活質量的主要因素是疾病知識缺乏使患者配合能力降低、長時間的透析治療、家庭成員給予的支持缺乏、患者內心孤獨缺乏情感支持、治療經濟水平受限等，因此，基于上述問題以護理結局為導向為患者制訂對應的個案管理。②方案中的具體措施：a.疾病知識教育。MHD患者因缺乏對疾病病因癥狀、透析注意事項等相關知識，使其無法配合各項護理治療措施，出現護理結局不理想的情況。護士應加強疾病知識講解及血液透析注意事項的指導，告知其進行MHD治療的原理和作用及可能影響其療效的因素，如作息紊亂、營養缺乏等，從而指導患者應保證良好的睡眠質量，通過睡前反復性的深呼吸訓練或聽舒緩的音樂促進入睡，睡前飲1杯牛奶促進睡眠質量的提升；與朋友一起聊天散步，促進其心情愉悅和身心放松；日常飲食保持營養均衡規律，進食富含優質蛋白的魚肉、牛肉等，戒煙戒酒，避免辛辣刺激性飲食，忌暴飲暴食或饑餓導致身體機能受損加重病情。b.癥狀護理。透析治療時，護士加強責任心，仔細觀察患者在透析治療過程中的生命體征變化和面色、呼吸情況，經常詢問患者的主觀感受了解訴求，做到時常關心、經常鼓勵、最大限度減輕軀體癥狀和透析治療給患者帶來的痛苦；同時護士要加強技能學習，能夠采取多種不同方式有技巧性、有針對性地為患者緩解痛苦。對出現MHD并發癥的患者，護士應及時遵醫囑進行對癥處理，并向其講解出現相關癥狀的原因，取得患者理解和配合，以減輕其內心焦慮和痛苦，用患者能夠理解的方式指導透析前后患者應如好做好相關準備工作，從而提升患者的積極、主動性，減輕患者MHD時的身心痛苦。c.心理護理。護士關注患者治療過程中的心理變化，對出現焦慮、沮喪甚至抑郁患者及時做好心理疏導，通過及時的激勵和引導促進患者信心重建。為患者創建信息群，鼓勵大家在群里積極發言并分享治療時的感受心得，通過病友之間相互交流，護士可以及時答疑解惑，通過正性引導舒緩患者的焦慮、擔憂情緒，護士為患者分享成功治療的案例，增強治療信心，使其樹立對疾病正確認知，以樂觀積極的心態面對當前的狀態，并對以后的治療和長時間的恢復樹立信心，讓患者認識到情緒狀態及心理問題會影響應對方式，同時也會對治療的效果和疾病恢復造成影響，通過這種良性互動和護士正行引導，使其保持良好的精神狀態和積極的態度。對自我負擔感受較重的患者，護士可以主導開展家庭交流會，對患者和家屬進行疾病及相關知識講解，促進其治療信心的建立，同時引導患者說出內心感受促進家屬理解和支持，護士及時對患者和家屬存在的矛盾給予正確引導，促進患者內心矛盾和實際問題的解決。d.隨訪支持。對長時間接受MHD的患者，護士制訂合適的隨訪計劃。依據前期評估患者存在的問題進行有側重點的指導，缺乏情感支持的患者一定要做好家屬的教育指導工作，告知家屬給予家庭支持和情感鼓勵的重要性，可以讓家屬多陪伴患者，也可以鼓勵患者多與朋友溝通交流或參與聚會。對經濟負擔較重的患者，引導家屬用正確的態度對待患者，同時積極了解疾病相關政策信息，為患者提供社會和政府對疾病支持的渠道，并指導其進行相關資料的準備，同時護士也可以聯系其他社會募捐平臺，通過社會的力量為患者提供相應的經濟支持，促進患者治療和恢復。對患者及家屬提出的疑問和訴求，護士應該給予力所能及的指導和幫助。

1.3 觀察指標 ①自我管理行為水平：采用自我管理行為量表(SMBS)[10]評估患者干預前、干預3個月后自我管理行為，該量表包含問題解決、伙伴關系、自我護理、情緒處理4個維度，共20個條目，采用4級計分法，即“從不”1分、“偶爾”2分、“經常”3分、“總是”4分，總分為20～80分，分數越高表示患者自我管理行為越好。②自我感受負擔水平：采用自我感受負擔量表(SPBS)[11]評估患者干預前、干預3個月后自我感受負擔，該量表是針對血液透析患者而制定，包含經濟負擔(1個條目)、情感負擔(4個條目)、身體負擔(5個條目)3個維度分，采用5級計分法，總分<20分為正常、20～30分為輕度、30～40分為中度、≥40分為重度，得分越高表示患者自我感受負擔水平越低。③生活質量：采用腎臟疾病特異性調查表(KKDQ)[13]評估患者干預前、干預3個月后生活質量，該量表是針對血液透析患者生活質量測定的特異性量表，主要包括軀體癥狀(6個問題)、疲勞(6個問題)、抑郁(5個問題)、與他人的關系(6個問題)、挫折(3個問題)5個維度，每個問題1～7分，分數越高表示生活質量越高。④應對方式：采用簡易應對方式問卷(SCSQ)[12]評估患者干預前、干預3個月后應對方式，該問卷主要包括積極應對和消極應對2個維度，共含20個條目，采用4級評分法，積極應對評分越高表示患者更愿意采取積極的應對方式，反之即更傾向于消極應對。

2 結果

2.1 兩組干預前后SMBS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SMBS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后SPBS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SPBS評分比較(分，

2.3 兩組干預前后KKDQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后KKDQ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后SCSQ評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SCSQ評分比較(分，

3 討論

MHD患者因治療周期長且承受著來自疾病本身和透析治療并發癥的雙重折磨，常會出現缺乏治療信心或出現焦慮、抑郁等負性情緒表現[14]。對接受治療后回歸家庭的患者也會出現不同程度的自我管理行為下降和自我負擔感受的加重，使患者變得越來越消極，通過這種負性自動思維的影響患者會更加傾向于采取消極的應對方式面對生活，這樣的惡性循環會嚴重影響患者的生活質量，因此，臨床治療護理僅關注MHD患者的軀體化癥狀是不夠的，更應該對患者長期接受治療的心理情緒狀態、應對方式及生活質量采取針對性的個體化指導。有相關研究報道顯示，患者心理健康的水平與其生活質量水平呈正相關，約有85.11%的MHD透析患者存在一定的心理障礙，這其中以抑郁和焦慮最常見[15]。因此，更應該針對不同的患者采取以護理結局為導向的個案管理，制訂為促使患者疾病恢復和良好回歸社會而采取切實可行的方法，通過個案管理護理小組根據以護理結局為導向采取疾病相關知識講解教育、必要的對癥處理、詳細的心理護理和通過隨訪提供相應的支持的具體措施的實施，能使MHD患者加深對疾病的認識，知曉如何主動積極配合，從而提高自我行為管理水平，降低內心自我負擔感受程度，采取樂觀態度積極應對，有助于患者良好的恢復并提高其生活質量水平。

本研究結果顯示，干預3個月后，觀察組SMBS中問題解決、伙伴關系、情緒處理維度得分均高于對照組(P<0.01)，說明該模式能夠提高MHD患者的自我管理行為水平。分析原因：MHD患者因缺乏血液透析相關疾病治療知識會導致其產生配合度和自我管理水平降低的情況，通過護士對其專業知識的講解，能夠促進其提高治療信念和依從性[16]，按照護士指定的個案管理護理計劃進行配合，通過這種規范化且具體計劃的制訂，使患者能夠有據可循明確自己的行為狀態，提升自制力，將促進恢復作為動力目標積極采取措施，能有效提高患者的自我管理行為水平。

本研究結果表明，干預3個月后，觀察組SPBS中經濟負擔、情感負擔、身體負擔維度得分和總分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)，SCSQ中積極應對得分高于對照組(P<0.01)、消極應對得分低于對照組(P<0.01)，說明以護理結局為導向的個案管理可以減輕MHD患者自我感受負擔水平，促進其采取積極應對方式。考慮原因：MHD患者會存在不同程度的心理問題，且據相關研究反映，家庭支持較高時能降低患者的焦慮情況，能促進患者治療和恢復，從而能提高患者對疾病的抵抗能力和恢復水平，家庭成員尤其是配偶和子女的照顧和關心，有利于患者良好情緒的恢復，能提高患者生活質量[17]。說明通過該模式指導，為患者進行心理疏導和通過隨訪提供不同的支持，有助于患者家庭成員對治療的理解和對患者的尊重與關愛，在這種有愛的氛圍里，患者更容易恢復信心，將家人的支持作為動力采取積極的思維模式，從而正確積極應對。

本研究結果發現，干預3個月后，觀察組KDQ中身體癥狀、疲勞、抑郁、與他人關系、挫折維度得分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明以護理結局為導向的個案管理模式能提高患者的生活質量。分析原因：通過護理結局為導向為患者制訂個案管理計劃，是針對每例患者存在的不同問題和影響因素而制訂，通過這種針對性而非寬泛普適性的措施，將患者視為不同需求的個體，可以最大限度地考慮到患者當前存在的所有問題，通過全面且有針對性的措施實施，可以減少或消除對患者疾病恢復治療不利的影響因素，從而促進MHD患者生活質量的提高。

綜上所述，以護理結局為導向的個案管理能夠提高MHD患者的自我管理行為水平，減輕其自我感受負擔，促進患者采取積極的應對方式，能更好地提高MHD患者的生活質量，對長期接受血液透析治療患者來說，此種護理模式值得應用。