超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯在橈骨骨折患者手術中的應用效果

嚴志勇，樊倩楠，蘇小虎，吳浩，萬利芹，仲明杰

宿遷市第一人民醫院麻醉科，江蘇宿遷 223800

橈骨骨折是臨床常見骨折類型， 臨床多采用內固定治療方式， 但由于手術麻醉注射和創傷應激反應等會導致患者的血流動力學指標紊亂， 進而影響患者的術后恢復[1]。為進一步提高橈骨骨折患者的手術麻醉效果，獲得良好的預后效果，實施積極高效、且安全性較高的麻醉方式極為重要[2-3]。 臂叢神經阻滯麻醉方式通過采用針刺神經和體表標志等方式，準確定位患者的神經[4]。但該手術麻醉方式需要患者的配合，受誤認血管、神經解剖學結構不同以及麻醉醫生的操作熟練度等人為因素的影響， 麻醉效果尚不理想[5]。 故該院選取2020 年1 月—2021 年6 月行橈骨骨折治療的86 例患者為研究對象，開展了評估超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯就該骨折手術應用效果的專項研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取于該院行橈骨骨折治療的86 例患者作為研究對象，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組43 例。 對照組男21 例，女22 例；年齡20～75 歲，平均（43.34±5.12）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級28 例、Ⅱ級15 例。 觀察組男22 例，女21 例；年齡20～75 歲，平均（43.66±5.21）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級26 例、Ⅱ級17 例。 納入標準：①經臨床及影像學檢查確診為橈骨骨折，且手術指征明確； ②臨床病歷完整清晰， 具一定治療依從性；③未服用鎮靜或抗抑郁藥物，無吸毒和長期嗜酒情況。排除標準：①意識模糊，認知功能障礙，精神類疾病者；②血液、呼吸系統疾病者；③具該研究涉及藥物過敏史者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。開展研究前，由涉及醫師針對對象與家屬予以涵蓋治療行為、 預期結果等內容的全面醫療詮釋， 基于對象及家屬信任了解的基礎上簽署對象知情同意書。 院內醫學倫理委員會對研究內容審核批準。

1.2 方法

對照組予以刺激儀下神經阻滯方式， 患者需保持仰臥位，雙臂自然貼體，頭部朝向患肢對側，在刺激儀引導下行神經阻滯麻醉，注射0.375%甲磺酸羅哌卡因（規格：10mL：75mg，國藥準字H20052716）15mL。

觀察組予以超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉方式，應用索諾聲便攜式彩超[索諾聲(中國)醫療有限公司]，使用一次性神經阻滯穿刺針（德國寶雅醫療，國械20163213277 型號：001156-74，規格：22 G 0.7 mm×50 mm）進行超聲引導下神經阻滯，將探頭緊貼在患者鎖骨上凹處， 在超聲圖確認下找出鎖骨下動脈和第1 肋，在鎖骨下動脈外側、第1 肋上側見鎖骨上臂叢神經。 將探頭放置在垂直于鎖骨上臂叢神經處獲取足夠清晰、質量上乘的圖像效果，沿探頭外側方向行針，緩慢推進至目標神經叢，回抽后無腦脊液回流或血液回流后注射0.375%甲磺酸羅哌卡因15 mL， 根據麻醉藥物流入方向適當調整針尖位置，確保麻醉藥物在目標神經周圍處。

1.3 觀察指標

比較兩組患者各項阻滯指標、 不同時間點的血流動力學指標以及治療后的疼痛評分情況。 各項阻滯指標：阻滯持續時間（痛覺減退至麻醉完畢后痛覺再發生時間）、阻滯完善時間（注藥結束至疼痛完全消失以及運動神經阻滯時間）及阻滯起效時間（注藥結束至痛覺減退時間）。對比不同時間點血流動力學指標，時間點包括：切皮前（T0）、切皮后5 min（T1）、切皮后30 min（T2）、手術完畢（T3）；血流動力學指標：平均動脈壓與心率指標。最后依據視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術后0.5、6 h 和24 h 的疼痛情況，分值范圍0～10 分，分值越高表明患者的痛感越強烈。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項阻滯指標對比

觀察組阻滯持續時間大幅度長于對照組， 阻滯完善時間及阻滯起效時間短于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項阻滯指標對比[(±s)，min]Table 1 Comparison of each block index between the two groups [(±s), min]

表1 兩組各項阻滯指標對比[(±s)，min]Table 1 Comparison of each block index between the two groups [(±s), min]

組別 阻滯持續時間 阻滯完善時間 阻滯起效時間對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值267.45±35.76 331.34±43.21-7.470＜0.001 16.61±2.53 12.53±2.23 7.933＜0.001 6.31±1.56 4.48±1.02 6.438＜0.001

2.2 兩組不同時間點血流動力學指標對比

兩組T0 時間點平均動脈壓、心率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3 時間平均動脈壓、 心率均低于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標對比(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points (±s)

表2 兩組不同時間點血流動力學指標對比(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points (±s)

組別 時間 平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min ）對照組（n=43）觀察組（n=43）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 t/P 值組間（T0）對比t/P 值組間（T1）對比t/P 值組間（T2）對比t/P 值組間（T3）對比82.08±6.81 97.53±9.09 105.52±11.13 101.77±9.35 82.11±6.78 88.25±8.28 95.21±9.68 86.52±7.87-0.020/0.984 4.949/＜0.001 4.583/＜0.001 8.183/＜0.001 76.54±4.78 86.13±6.32 89.08±6.46 86.07±8.17 76.49±4.86 80.67±5.35 82.27±5.42 79.48±5.21 0.048/0.962 4.324/＜0.001 5.296/＜0.001 4.460/＜0.001

2.3 兩組術后不同時間點疼痛評分對比

兩組術后0.5 h 時間點VAS 評分對比， 差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6 h 及24 h 時點VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后不同時間點疼痛評分對比[(±s)，分]Table 3 Comparison of pain scores at different time points between the two groups after surgery [(±s), points]

表3 兩組術后不同時間點疼痛評分對比[(±s)，分]Table 3 Comparison of pain scores at different time points between the two groups after surgery [(±s), points]

組別 術后0.5 h 術后6 h 術后24 h對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值1.12±0.34 1.09±0.29 0.440 0.661 2.16±0.53 1.71±0.37 4.565＜0.001 2.21±0.64 1.76±0.49 3.661＜0.001

3 討論

橈骨骨折是臨床常見的骨折類型，高空墜落、交通事故等意外暴力創傷是導致該病發生的主要原因[6-7]。 而中老年群體由于年齡偏大、機能退化、鈣流失嚴重，也是橈骨骨折疾病的高發群體[8]。目前，外科手術是治療橈骨骨折的主要方式， 而隨著現代醫學技術的不斷進步， 橈骨骨折手術方式也在不斷更新變化[9]。 隨著微創手術的發展和應用，微創手術被不斷應用于橈骨骨折手術治療中， 在提高患者的手術治療效果和改善預后中具有顯著作用[10-11]。但值得注意的是，手術操作均屬于有創的侵入性操作，會直接或間接地影響患者的手術效果， 導致患者術后恢復時間延長。故尋找合適的麻醉方式和手術方式，對于改善患者的手術效果具有長遠意義[12-13]。

臂叢神經起源于頸5 至胸1 神經根， 從肌間溝至腋路有4 個阻滯通路，根據患者患處不同，可選擇合適的阻滯通路[14]。 傳統在行橈骨骨折手術麻醉時若出現損傷鎖骨下動脈或肺尖等意外， 極易出現血腫和氣胸等異常癥狀。 而超聲可視化技術從根本上降低了以往傳統阻滯麻醉導致的局麻中毒、 氣胸和血腫等異常癥狀的發生風險[15]。 且相較于刺激儀下引導神經阻滯方式， 超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯方式的麻醉效果更為理想。

依據劉亞君等[16]國內學者研究結果提示，觀察組3 項阻滯指標（329.07±43.46）、（12.74±2.62）、（4.53±1.07）min 顯著優于對照組 （262.69±35.80）、（16.37±2.93）、（6.27±1.48）min；T1、T2、T3 時點MAP （89.42±8.28）、（96.23±9.70）、（87.02±7.95）mmHg、HR（80.67±7.39）、（82.26±8.81）、（79.47±7.28） 次/min 顯著低于對照組（97.54±9.06）、（105.51±11.12）、（101.79±9.36）mmHg、（86.12±8.53）、（89.07±9.25）、（85.06±8.16）次/min；術后T4、T5 時點VAS（2.76±0.62）分、（2.09±0.47）分顯著 低 于 對 照 組（3.95±0.79）分、（3.24±0.58）分（P＜0.05）。 而依據該次研究結果提示，觀察組阻滯持續時間（331.34±43.21）min 長于對照組（267.45±35.76）min，阻滯完善時間 （12.53±2.23）min 及阻滯起效時間（4.48±1.02）min 短于對照組（16.61±2.53）min、（6.31±1.56）min（P＜0.05）；該結果充分提示，超聲引導可實現可視化穿刺及進針操作， 這不僅大大提高了穿刺效率，還縮短了穿刺時間，確保針尖能精準地觸達目標神經，提高麻醉效果[17]。該研究結果可知，觀察組T1、T2、T3 時間點平均動脈壓 （88.25±8.28）、（95.21±9.68）、 （86.52 ±7.87）mmHg、 心 率 （80.67 ±5.35）、（82.27±5.42）、（79.48±5.21） 次/min 均低于對照組（97.53±9.09）、（105.52±11.13）、（101.77±9.35）mmHg、（86.13±6.32）、（89.08±6.46）、（86.07±8.17）次/min（P＜0.05）；且該組術后6 h 及24 h 時點VAS 評分（1.71±0.37）分、（1.76±0.49）分均低于對照組（2.16±0.53）分、（2.21±0.64）分（P＜0.05）。 該結果則進一步肯定了超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯方式的麻醉效果更為理想，患者麻醉中的血流動力更為穩定，術后疼痛更輕微[18]。 該次結果也與劉亞君研究結果保持基本一致，充分提示了研究的真實有效。

綜上所述， 在橈骨骨折患者手術中行超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯效果顯著， 麻醉持續時間更長、起效時間更快、疼痛評分更低、血流動力學指標更佳。