高頻彩色多普勒超聲與鉬靶X 線診斷乳腺導管內乳頭狀瘤的臨床價值分析

馮華

蘇州大學附屬張家港醫院超聲科，江蘇張家港 215600

乳腺導管內乳頭狀瘤 （intraductal papilloma，IDP） 是一種發生于乳腺導管內的良性腫瘤性病變，主要臨床表現為無誘因的乳頭溢乳與乳腺腫塊，約占乳腺良性腫瘤發病率的20%， 僅次于纖維瘤與乳腺癌，且有一定惡變率，占6%～8%[1-2]。 目前，手術治療是其唯一的治療方式， 臨床要求對其進行完全切割， 手術路徑的選擇與手術切除范圍更是研究的重點[3]。 因此，選取合適且高效的檢查手段來獲取術前預測結果極其重要。 該研究以該院2016 年7 月—2021 年9 月高頻彩色多普勒超聲與鉬靶X 線對診斷乳腺導管內乳頭狀瘤的76 例患者的影像結果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析經臨床手術確診乳腺導管內乳頭狀瘤患者76 例，均進行高頻彩色多普勒超聲與鉬靶X線診斷。納入標準：①符合對于IDP 的相關診斷者[4]；②非妊娠期與哺乳期的女性患者； ③無精神疾病及意識障礙患者。排除標準：①患有嚴重心、肝、腎等重大疾病者；②接受過乳腺部位其他治療及穿刺患者；③有凝血功能障礙及無法配合的患者。 76 例患者均為女性，年齡28～82 歲，平均（50.46±9.15）歲；體質指數（BMI）17～29 kg/m2，平均（23.39±3.78）kg/m2。 該研究已通過院內醫學倫理委員會的審核與批準， 患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

彩超檢查方法：采用邁瑞Resona7、邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率為5.0～14 MHz。檢查時患者采取平臥位， 叮囑患者保持平穩自然呼吸，雙手舉過頭頂，使乳房保持相對自然狀態，常規呈扇形，掃查雙側乳腺，重點掃查全乳房腫塊及乳暈區域，觀察乳腺導管是否擴張，擴張導管內是否存在實性腫塊；若檢查發現有腫塊，則檢查擴張導管與腫塊之間的關系， 觀察腫塊內血流信號， 記錄腫塊大小、位置，所有數據資料及圖像備份存儲。

乳腺鉬靶X 線檢查方法: 采用西門子乳腺鉬靶機（mammomat inspiration），患者雙臂放松，自然垂于身體兩側， 指導患者充分暴露乳房， 站立在檢查臺前，攝片體位行雙乳軸位片、側斜位檢查，根據患者情況可適當進行加壓放大處理。 超聲圖像及鉬靶攝影片均由2 名經驗豐富專業醫師閱片。 重點觀察病灶形態、邊界、數目、內部血流、有無包膜、有無鈣化及鈣化大小； 同時觀察病灶附近導管有無擴張、紊亂。 未見病灶時，密切觀察腺體紊亂區，并且根據患者臨床表現及相應的病理特征做出診斷結果，2 名醫師意見不一致時，共同討論得出一致結果。

1.3 觀察指標

評估單純應用彩超與鉬靶、 聯合使用彩超與鉬靶對乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷準確度， 以臨床手術病理結果為金標準， 檢查符合金標準的確立為陽性，不符合金標準的確立為陰性，分析其影像特點。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據。 計數資料以頻數和百分比（%）表示，采用配對χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高頻彩色多普勒超聲的診斷準確率分析

76 例患者中單純應用高頻彩色多普勒超聲診斷與臨床手術病理結果診斷比較，超聲診斷結果：陽性63 例，陰性13 例。陰性結果中，有1 例誤診為浸潤性導管癌，有2 例誤診為纖維瘤，另有3 例誤診為普通的乳腺導管擴張，其余為彩超未檢出疾病的病例。 彩超檢查診斷準確率為82.89%（63/76），與金標準比較差異有統計學意義（χ2=11.077，P＜0.05）。 見表1。

表1 彩超檢出準確率與金標準比較Table 1 Comparison of the detection accuracy of color Doppler ultrasound with the gold standard

2.2 鉬靶X 線的診斷準確率分析

76 例患者中單純應用鉬靶X 線診斷與臨床手術病理結果診斷比較，鉬靶診斷結果，陽性54 例，陰性22 例。 鉬靶檢查診斷準確率71.05%（54/76），陰性結果中，有1 例誤診為導管內乳頭狀癌，有1 例誤診為浸潤性導管癌，有1 例誤診為導管內乳頭狀瘤，有2 例誤診為單純導管擴張， 有4 例誤診為乳腺纖維瘤，其余為鉬靶X 線未檢出疾病的病例。 與金標準比較差異有統計學意義（χ2=20.045，P＜0.05）。見表2。

表2 鉬靶檢出準確率與金標準比較Table 2 Comparison of the detection accuracy of mammography with the gold standard

2.3 彩超結合鉬靶的診斷準確率分析

76 例患者中高頻彩色多普勒超聲結合鉬靶X線診斷與臨床手術病理結果診斷比較， 聯合檢查診斷結果，陽性71 例，陰性5 例。 陰性結果中，有1 例誤診為浸潤性導管癌，有2 例誤診為乳腺纖維瘤，有2 例誤診為單純導管擴張， 聯合檢查診斷準確率93.42%（71/76），與金標準比較差異無統計學意義（χ2=3.309，P＞0.05）。 見表3。

表3 彩超結合鉬靶檢出準確率與金標準比較Table 3 Comparison between the detection accuracy of color Doppler ultrasound combined with mammography and the gold standard

2.4 彩超與鉬靶X 線檢查的影像學表現分析

2.4.1 高頻彩色多普勒超聲的乳腺導管內乳頭狀瘤影像表現高頻彩色多普勒超聲的乳腺導管內乳頭狀瘤有以下幾種類型。 Ⅰ型：實性腫塊型，超聲表現中未見有明顯的擴張導管， 僅發現低中回聲的實質性腫塊，腫塊邊界不清，部分無完整包膜，彩色多普勒顯示腫塊內部及周圍附近有點線狀血流信號，見圖1；Ⅱ型：囊實性腫塊型，腫塊囊實性混合，邊界尚清晰，腫塊的實質部分回聲可不均勻， 其周圍導管未見明顯擴張， 彩色多普勒實質部分可見點、 線狀血流信號，見圖2；Ⅲ型：典型的導管擴張伴其內結節型，見圖3；導管有明顯擴張，導管內有低或中回聲的實性結節，邊界可清晰，結節的形態可伴隨導管走行而變，此類型較為典型，超聲二維可以比較容易辨別，彩色多普勒導管內的實性結節可見點、線狀血流信號， 另在回顧過程中發現有41 例進行彩色多普勒檢查腫塊實質部分周邊或內部可見血流信號，27 例頻譜多普勒可見高阻動脈頻譜（RI>0.70），見圖4，可以協助IDP 的診斷。 此外還有Ⅳ型：囊性腫塊型；Ⅴ型：導管擴張型，見圖5、圖6，此類型二維超聲顯示并不能發現明顯的腫塊， 可呈現出導管擴張呈囊狀或者單純的導管擴張，但其內壁毛糙或部分導管內透聲差，彩色多普勒通過血流信號可以協助診斷。 但彩超對微小鈣化結節顯像不清。

圖1 實性腫塊， 腫塊形態欠規則，部分邊界欠清晰，包膜不完整，CDFI 周邊可見點線狀血流信號Figure 1 Solid mass, the shape of the mass is less regular, part of the boundary is not clear, the capsule is incomplete, and dotline blood flow signals can be seen around the CDFI

圖2 囊實性的混合回聲腫塊，邊界清晰，實質部分回聲不均勻，CDFI實質部分可見點狀血流信號Figure 2 A cystic and solid mixed echogenic mass with clear boundary, uneven echo in the parenchyma, and punctate blood flow signals in the parenchyma of CDFI

圖3 導管擴張伴其內中等回聲，邊界清晰，形態規則，內部回聲不均勻Figure 3 The dilatation of the catheter was accompanied by moderate echoes, with clear borders, regular morphology, anduneven internal echoes

圖4 導管擴張伴其內中等回聲，CDFI 中等回聲可見短線狀血流信號，PW 測及動脈頻譜，RI：0.71Figure 4 Catheter dilatation was accompanied by moderate echo in it, short-line blood flow signal was seen in CDFI moderate echo, PW measurement and arterial spectrum, RI: 0.71

圖5 導管局部擴張，內部透聲差Figure 5 The catheter was partially expanded, and the internal sound transmission was poor

圖6 導管局部擴張，內部透聲差，CDFI 導管邊緣可見短線狀血流信號Figure 6 The catheter was partially dilated, the internal sound transmission was poor, and short-line blood flow signals were seen at the edge of the CDFI catheter

2.4.2 鉬靶X 線的乳腺導管內乳頭狀瘤影像表現鉬靶X 平片可顯示出實性結節， 表現為密度或均勻或不均，大小不一，乳腺組織中邊界較為清晰的結節影；導管造影可顯示出導管內的腫塊， 其表現在主導管或分支導管內有單或多個類圓形的充盈缺損， 邊界顯示較清晰，遠端可見導管擴張；另有可見單純性的導管擴張、囊腫，以及微小結節內鈣化等。

3 討論

IDP 作為一種乳腺良性疾病， 其約占乳腺良性疾病的20%，臨床表現一般有乳頭出現血性、漿液血性或漿液性溢液， 以及乳頭乳暈附近或乳腺周圍出現結節或條索狀腫塊[5-7]。目前多數學者認為，其病因主要由于雌激素的相對升高， 導致乳腺受到雌激素的過度刺激，引起乳管擴張，由上皮細胞增生所致[8]。臨床研究表明，IDP 具有一定的惡變率，有轉變成乳腺癌的可能性，且臨床對此并無針對性的特效藥物，通常采取手術切除治療[9]。 由于其病變特性，其與內分泌引起的溢乳、 乳腺導管擴張等微小病變結果相似，常常容易被忽略掉，增加診斷難度[10]。

高頻彩色多普勒超聲成像為實時動態切面圖像，其具有操作簡便、無痛、無創、無輻射性等特點，其利用超聲在人體不同組織密度的反映狀況， 清晰顯示乳腺皮膚至胸壁的解剖層次， 正確區別乳腺內液性與實質腫塊，可進行多次重復檢查，清晰顯示病灶的形態、位置、邊界、大小及血供情況，彩色多普勒及頻譜多普勒有助于IDP 的診斷， 是乳腺疾病的應用最多的檢查方法[11-12]。 鉬靶X 線由于其成像原理，對乳頭溢液患者比較有價值， 其對于充盈狀態下的乳腺導管顯像清晰， 對IDP 在導管病灶的位置、大小、形態等都能有良好的顯示，尤其對于病變部位的微小鈣化情況顯像更為清晰。 彩超對于病變的微小鈣化情況顯示并不理想，而鉬靶X 線對微小鈣化的顯示精度可達到0.1 mm[13-14]。 但與超聲比較，鉬靶檢查具有一定的危害與局限性。 因其檢查需要對乳房進行加壓，而患者若乳房形態較小，腺體不夠豐富，則拍攝過程中擺放困難，攝片效果不佳[15]。 患者若是乳房進行過假體植入或近期實行過手術， 傷口未愈合，都會影響檢查的安全性[16]。 同時因其輻射性，一般建議40 歲以上婦女進行該項檢查[17]。 超聲屬于一種無害性的檢查，目前應用最為廣泛，但對超聲醫師的檢查手法與經驗要求較高， 對于乳腺導管內的微小病變檢出率不高。 宋倩等[13]研究認為，彩超聯合鉬靶對IDP 的檢出率為96.25%，與該研究結果較為一致。該研究中，臨床手術已經確診IDP 為76 例，彩超對IDP 的檢出63 例，準確率為82.89%；鉬靶對IDP檢出54 例， 準確率為71.05%； 彩超結合鉬靶檢出IDP71 例，診斷準確率為93.42%。 從中可以看出，彩超結合鉬靶檢出后，其診斷準確性有顯著提升，彩超與鉬靶在各自檢查不足之處能取長補短。 當檢查中發現微小鈣化病變，超聲無法發現病變時，鉬靶可以對其作出診斷； 而當鉬靶檢查分辨不出良性瘤體是否為實性或囊腫性時， 則可應用彩超對其進行正確診斷。

綜上所述， 高頻彩超對乳腺導管內乳頭狀瘤的瘤體等性質判別有著獨特價值， 微小病灶鈣化的診斷價值不如鉬靶檢查，臨床可根據患者情況，合理聯合使用，為臨床手術提供有力依據。