早期乳腺癌采用保乳手術治療的效果分析

張文濤，佟玉文，郝元東

山東省棗莊市婦幼保健院乳腺外科，山東棗莊 277000

近年來， 女性乳腺癌在世界范圍內發病率不斷上升，國內由于實施了乳腺癌篩查項目，發現了更多的早期乳腺癌患者。目前，手術仍是治療乳腺癌的最有力手段， 改良根治術成為了臨床上經典的手術方法，挽救了大量患者生命[1]。對于早期乳腺癌患者，隨著研究的深入， 保乳手術得到越來越多醫生的認可及患者的接受。采用保乳手術，更好地保護了乳房結構與外觀，有效提高了患者的生活質量[2-3]。該研究選擇該院2017 年1 月—2020 年6 月收治的40 例早期乳腺癌患者， 探索早期乳腺癌采用保乳手術治療的效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的有完整隨訪記錄的早期乳腺癌女性患者共40 例，依據手術方式分組，其中，對照組年齡45～75 歲，平均（57.55±2.45）歲；左側12 例，右側8 例；臨床分期Ⅰ期14 例，Ⅱ期6 例。觀察組年齡42～75 歲，平均（57.12±2.44）歲；左側12 例，右側8例；臨床分期Ⅰ期13 例，Ⅱ期7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者手術前均知曉治療方案， 且該研究經倫理委員會批準。

納入標準：符合早期乳腺癌診斷標準者；術前檢查確定為單發病灶者；腫瘤最大徑≦3 cm 者；腋部淋巴結無轉移者；接受保乳者，均進行術后放療；術后均采用TC 方案化療6 周期，個別為4 周期。 排除標準：有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；合并其他癌癥者；多灶性或多中心性癌灶者；患側乳房區域既往接受過放療；認知障礙、精神障礙，無法配合的患者。

1.2 方法

觀察組給予保乳手術治療。患者采用仰臥位，靜脈復合吸入麻醉。 手術前應根據患者腫瘤部位確定切口類型。 腫瘤位于乳腺上部，一般為弧形切口，切口與乳暈平行，下部為放射狀切口。腋下采用與腋窩折疊線平行的斜切口， 切口長度一般在5～6 cm 左右。一般毋須切除表面皮膚。切除邊界為腫瘤外包括正常乳腺組織0.5～1 cm 左右，如腫瘤位置靠近基底部， 必須切除下方的胸大肌筋膜， 非必要不使用電刀。切除的腫瘤應完全包裹在正常組織內，切除標本表面標記上下前后左右六點區域，以備快速病理檢查切緣是否有癌殘留，如有殘留則繼續擴大切除并再次病理確認。 如術前有穿刺針道，術中務必一并切除。常規行前哨淋巴結切檢術。手術后依據病理及免疫組化結果確定下一步治療方案，該組患者均給予放療。

對照組給予改良根治術治療， 體位及麻醉方式同保乳術，經梭形切口切除腫瘤周圍3 cm 以內的皮膚及患側全部乳房，保留胸小肌和胸大肌，腋窩常規行前哨淋巴結切檢術，淋巴結陽性者給予腋部清掃。對照組手術后治療方案同保乳術一致。

1.3 觀察指標

比較兩組手術耗時、總失血量、住院時間，一年總生存率、遠處轉移率、局部復發率。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術耗時、總失血量、總住院時間比較

觀察組手術耗時、總失血量、總住院時間（131.25±3.25）min、（288.21±21.01）mL、（9.20±2.21）d 低于對照組的（162.16±6.94）min、（391.25±41.11）mL、（13.12±3.12）d，差異有統計學意義（t=18.038、9.981、4.585，P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術耗時、總失血量、住院日數比較（±s）Table 1 Comparison of operation time, total blood loss and hospitalization days between the two groups （±s）

表1 兩組手術耗時、總失血量、住院日數比較（±s）Table 1 Comparison of operation time, total blood loss and hospitalization days between the two groups （±s）

組別 手術時間（min） 總失血量（mL） 總住院時間（d）對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值162.16±6.94 131.25±3.25 18.038＜0.001 391.25±41.11 288.21±21.01 9.981＜0.001 13.12±3.12 9.20±2.21 4.585＜0.001

2.2 兩組一年總生存率、遠處轉移率、局部復發率比較

觀察組一年總生存率為100.00%， 和對照組一年總生存率的90.00%比較，差異無統計學意義（χ2=0.526,P=0.468）。 觀察組一年遠處轉移率為5.00%，和對照組遠處轉移率的10.00%比較，差異無統計學意義（χ2=0.000,P=1.000）。 觀察組一年局部復發率為5.00%，和對照組局部復發率的5.00%比較，差異無統計學意義（χ2=0.526,P=0.468）。

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（χ2=8.533,P=0.003）。 其中，對照組有2 例感染，4 例上肢水腫，2 例皮下出血，1 例蜂窩織炎，發生率為45.00%；觀察組有1 例上肢水腫，發生率為5.00%。

3 討論

早期乳腺癌手術治療已成為共識， 目前最常用的治療手段即為改良根治術。 同時越來越多的患者開始接受保乳術。由于種種原因，國內保乳手術率仍不高，特別是在中小城市。所以臨床常常碰到符合保乳指征的患者堅決要求做改良根治術， 一方面出于對癌癥的強烈恐懼追求“徹底”切除，一方面是對放射線治療并發癥的擔心，當然還有其他的原因。

迄今為止， 對早期乳腺癌的治療主要是改良根治術和保乳手術。常規根治手術破壞乳房結構，對女性乳房外形影響極大， 進一步影響到女性的家庭生活和心理。現代人對保乳的審美要求也越來越高，伴隨著診斷技術的不斷進步以及人們對乳腺健康的重視程度不斷加強， 臨床發現的乳腺癌多數處于早期階段，這也為保乳手術的推廣提供了更大的可能。近年來， 乳腺癌保乳手術在歐美國家占據了乳腺癌手術量的60%以上， 國內某些醫院的報道也顯示保乳手術日漸成為首選[4-6]。

早期乳腺癌無論行改良根治術還是保乳術，輔以綜合治療，目前臨床都能達到90%以上的治愈率。歐美國家保乳率之所以高，與乳腺癌發現早、歐美女性乳房普遍較大有關，亞洲女性乳房普遍偏小，雖然這不是影響保乳的主要原因， 但也提醒在臨床中不可盲目追求歐美同樣的保乳率， 落入片面地為了保乳而保乳的陷阱。 中國抗癌協會乳腺癌診治指南2021 版推薦的保乳手術的適應證有： ①T1 和T2 分期，部分T3 經新輔助治療降期后慎重選擇；②術后評估可達到良好美容效果， 一般認為原發腫瘤直徑在3 cm 之內最好； ③單發或數目較少的局限性病灶；④切緣必須陰性；⑤患者明確的保乳意愿。當然，術前要充分告知患者保乳與經典根治治療上的異同，特別是風險性方面的不同之處。在嚴格遵守保乳指征的前提下， 保乳術帶給患者的好處是顯而易見的。 保乳手術通常切口僅3～4 cm，創傷小，不會對患者術后的康復和行為產生明顯影響， 切口感染率極低。 臨床治療效果良好。 早在1985 年，NSABP 就報道保乳加放療與全乳切除的長期生存率相同。 如保乳失敗，仍可以進行補救手術，而患者總生存率（OS）無明顯影響，因此早期乳腺癌保乳術應是首選[7-8]。強烈建議只要是具備保乳條件的患者， 一定要推薦其接受保乳手術。 目前可以說保乳手術已廣泛應用于早期乳腺癌的治療，還具有安全性高、費用低、復發率低等優點，優于傳統改良根治術。可改善患者生活質量，減少手術并發癥的發生。保乳也能達到良好的美容效果，減少乳房變形，保證乳房對稱，縮小手感與外觀之間的差距， 對女性的心理慰藉和補償有重要意義，保證女性家庭生活的和諧幸福，減少自卑心理。 具有臨床推廣價值[9-10]。

保乳手術的局部控制較根治性手術難度大，手術前應詳細告知患者注意事項取得充分理解， 消除患者的心理障礙，提高患者的治療依從性。醫務人員也應仔細制訂個體化治療方案， 并反復推敲手術方案的可行性及術中可能有的風險和對策， 根據患者情況選擇放、化療方案等，維持治療，保證治療的完整性和連續性[11-13]。

保乳手術相較于普通的乳腺良性腫瘤切除術技術要求有很大不同，最主要是保證切緣陰性，這就要求術中保持對腫瘤的無接觸原則， 從正常腺體組織進刀切除腫瘤， 至于保留多少厚度的正常腺體沒有嚴格標準，國外有要求1 mm 的，但在實際中很難做到，通常在1～10 mm 之間都是可以接受的。 關鍵是術中切緣快速病理應為陰性即可， 至少保證六點取材，即標本表面前后左右上下六處，取點越多，準確性越高。如術中切緣為陽性，多數情況下可以通過擴大切除范圍解決，但擴大后切緣仍為陽性同時乳房外形不能保持美容效果時則應放棄保乳手術。 這一點術前也要取得患者共識。術中瘤床常規放置金屬標記物，以利將來放療確定范圍。 還要注意盡可多保留皮下脂肪，以免放療后導致皮膚攣縮、乳房形態改變。

在臨床實踐中， 并非所有的早期乳腺癌患者都能保乳[14-16]。 目前認為，以下人群不適宜進行保乳手術：①病變廣泛，切除后切緣無法保證陰性或術后乳房變形嚴重；②有胸壁放療史或拒絕術后放療者；③妊娠期間，但妊娠晚期除外，因分娩后可接受放療；④距乳頭距離＜2 cm 的病灶。應根據患者的具體情況，采取合適的手術方式及技巧， 結合病理檢查結果和其他相關檢查結果，積極評估病情，防止局部復發[17]。另外，隆胸患者不宜進行保乳手術。因為切除后乳房組織較少，乳房形狀不能保持完整。腫瘤位于乳頭和乳暈不宜進行保乳手術， 因為腫瘤切除時難以保證切緣陰性， 且因乳房外形的嚴重影響失去保乳的意義。 保乳手術與根治性手術相比， 具有生理功能正常、外形美觀、術后并發癥少等優點。 保乳手術經小組織切除可達到與根治性手術相同的效果， 是早期乳腺癌治療的趨勢。

臨床上影響患者愈后的原因是多方面的， 如原發灶大小、分子分型、不同化療、內分泌治療及靶向治療方案等，為了使結果具有相對客觀性，該研究盡可能挑選了除手術方式不同外其他治療均相近的方案來做對比。 但由于追溯時間較短，觀察指標有限，是該研究的不足之處。

觀察組并發癥發生率為5.00%， 低于對照組的45.00%（P＜0.05）。 馮艷潔[18]的研究也顯示，保乳手術與改良根治術治療早期乳腺癌患者的效果比較，保乳手術并發癥發生率為6.82%， 低于改良根治術的25.00%，和該研究相似。

綜上所述，與常規改良根治術相比，早期乳腺癌保乳手術治療的效果確切，療效等同于改良根治術，但保乳術可明顯縮短手術時間、 顯著降低手術失血量、縮短住院時間、保留了乳房外形，從而提升了患者的滿意度。 術中快速病理及術后放療對保乳術是必要條件，需要有相應的技術支持，在某些基層醫院推廣還面臨一些技術障礙。