院前急救價格體系管理現狀與延展

連潔

關鍵詞：事業單位;救護收費;急救價格;票據管理體系;電子票據

中圖分類號：R197 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）12-0110-03

急救醫療中心是政府部門舉辦的公益性事業單位，是擔負院前急救工作的專業醫療機構，隸屬于衛生健康委員會，納入區域衛生規劃，經費由財政部門預算安排定額和定向補助。

一、分析本地市轄區急救醫療中心建設的基本情況

（一）收入來源

收入主要來源于三部分：財政撥款、事業收入和上級補助收入。財政撥款主要用于人員經費、日常公用經費、120網絡建設、車輛設備購置等;事業收入主要用于日常公用、急救運轉、醫療設備購置、120調度指揮系統維護、編制外長期聘用人員費用等，用于自身發展、彌補財政投入不足;上級補助收入主要用于應急保障、無償救助和疫情防控等專項工作補助等。

（二）人員基本情況

編制人數45人，在職人員40人（包括離崗退養1人），其中50歲以上11人，退休人員34人。院前急救崗位一線人員17人，占在職職工的42.5%，其中調度崗位3人、醫療崗位13人、駕駛崗位1人。行管后勤崗位人員23人，占在職職工的57.5%。

（三）機構工作量分析

機構不斷完善市縣兩級急救網絡建設維護，加強對直屬分站和醫療機構網絡分站的垂直監管，重視醫、護、駕醫療一線人員崗位技能培訓。本地市轄區建有急救醫療分站12個，4個直屬分站、8個醫療機構網絡分站，現有救護車45輛。2020年共計接聽120專線電話135 443次，總調度車輛40 378車次，有效出車35 240車次，無效出車5 138車次。有效出車中急救入院27 755車次，市內轉診4 179車次，救治患者約35 870人次。受理突發事件12起，搶救轉運傷亡人數38人，300公里以上特需患者轉運12車次，聯網調度縣（市）區急救站出車1 453車次。

（四）機構配置情況

1.資源規模配置。急救醫療中心現有固定資產原值3 073.23萬元、累計折舊1 700.13萬元、固定資產凈值1 373.11萬元。原值包括：辦公用房280.00萬元，占固定資產總量的9.11%;通用設備2 146.12萬元，占固定資產總量的69.83%（其中，車輛1 984.36萬元，占固定資產總量的64.57%）;專用設備637.40萬元，占固定資產總量的20.74%。由于急救車輛、車載醫療設備等非流動性資產價值較高，所占比例較高，院前急救工作密集，24小時不間歇，比一般設備損耗大，根據使用年限及時按財政部門程序申請報廢，有利于保證行車安全，降低救護車和辦公設備的維修維護費用，節約運轉經費。

2.辦公用房配置。地級市不小于2 000～4 000平方米，車庫、修理間、行政辦公用房、指揮調度用房、生活及輔助用房、活動場地、道路、綠化等應根據各單位所處地形的具體情況合理安排。本地市轄區急救醫療中心與醫療機構合署辦公，面積1 800平方米，在建公共衛生中心新辦公大樓，為市政重點工程。

3.救護車輛配置。城市每3萬人配1輛救護車。急救車輛按使用用途主要分為：普通型救護車、監護型救護車、特種救護車和急救通訊指揮車。監護型救護車應占車輛總數的50%左右，特種救護車應占車輛總數的10%左右。本地市轄區配置救護車45輛，投入各醫療機構網絡分站使用17輛。

4.人員總編制。根據應配車輛數設置：1輛救護車編配4人。中心現有編配3人，醫生為在編在職人員，護理、駕駛95%以上為編制外聘用人員。為滿足急救工作需要，設置12個分站，三班制需要36人，人員編制不能滿足實際工作的需要，從醫療機構借用醫護人員進行補充。

5.財政安排。在職在編人員經費，聘用、借用人員經費缺口由各醫療機構網絡分站彌補，職工工資待遇與醫療機構同等崗位相比較低。

二、本地區急救價格政策管理

（一）物價政策

根據市物價局、市衛健委、市人保局《關于重新明確救護收費標準的通知》（徐價醫〔2015〕51號）文件，規定的收費標準執行。

1.計費方法。單程收費，7公里內收費標準為40元，超過7公里收費價格為4元/公里。

2.收費項目標準。首先，院前危急重癥搶救費（編碼110600003）：每次90元，含出診、診查、治療、監護、監測、護理、注射、氧氣、材料、消毒、抬擔架等內容。需符合《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范》（國衛辦醫發〔2013〕32號）要求，確因患者病情需要，只提供其中部分內容的，均按本項目相應的價格收費。其次，藥品和醫用耗材（導管、外固定材料、血液和血液成分）按實收取。另外，心臟電除顫術60元/次、心肺復蘇術130元/次、氣管插管術50元/次（指經口插管，不含導管）、呼吸機輔助呼吸15元/小時、常規心電圖檢查（十二通道）30元/次、骨折外固定術50元/次（不含外固定材料），治療項目按實收取。

（二）價格管理

嚴格執行物價政策，進一步完善收費政策和收費公示制度，確保各類收費公開透明，充分體現社會公益性質，對災害性事故、突發性應急事件及確實無法付費的情況實施無償救助，執行“先搶救后收費”制度，每次出車均向病人家屬出示“收費項目告知書”，做到公開透明。遵照“就近、就急、滿足專業需要、兼顧患者意愿”的急救服務原則，實施家屬簽名和調度人員登記管理。

根據崗位職責將各項工作分別落實，做到相互獨立、配合、監督，與急救科、調度科、車管科、審計科和經管辦等部門密切配合，進一步加強收費管理、急救運行成本控制與分析、根據重要性原則，針對財務流程中重要的收費環節，強化收費專項檢查監督，根據調度派車單和收費票據，每月逐筆對收費情況進行統計，再與上繳專用賬戶款項核對，加強了收費環節風險控制點的管理，較好地履行了會計監督的責任與義務。合理設置內部控制關鍵崗位，明確劃分職責權限，實施相應的分離措施，形成相互制約、相互監督的工作機制。明確相關崗位職責與分工，業務辦理與復核崗位獨立分開。票據全部整理歸檔，領用、保管、核銷有專人負責，收取資金及時入賬，做到了每個環節的相互銜接和牽制，降低了票據管理的風險。

每本票據從領用、使用、核銷全過程得到監督，登記每本票據的領用人、領用日期、收費金額、收費車次、作廢張數、繳銷日期等信息，票據使用的全過程詳細登記記錄，以免票據丟失，責任不清。由急救科統一審核各直屬分站和醫療機構網絡分站每班次收費人員，財務科根據已經審核的收費人員名單發放票據。直屬分站由每班次收費人員根據規定領用票據，及時上繳收入，并核銷。各醫療機構網絡分站指定專人負責領用票據，上繳收入并核銷。每季度與調度科統計出車救助次數進行核對，有效保證分站收入及時上繳，提高了收入上繳率。每張票據與調度科派車登記單、急救科病歷登記單相對應，病人滿意度電話回訪起到了良好的“四位一體”監控作用。

每月將各分站救護收入進行統計，分站間橫向對比，與往年縱向對比。針對各分站間收入不均衡的現象，建立健全考核機制，考核收入與工作量、出車成本是否配比。為加強票據管理和收費環節的風險控制，每年定期進行票據專項檢查，重點是各分站和個人有無自行印制和使用不規范收費票據的行為，有無收費不開票據、不按物價部門核定的項目標準亂收費、私開不規范票據的行為，有無涂改票據金額、不全額上交隱瞞收入的行為，有無出售、出借、出租票據的行為。核查使用移動網絡支付“支付寶和微信”方式收款憑據與實際開具救護收入票據的一致性。各分站收費人員提供票據號對應的移動網絡支付“支付寶或微信”收款方式憑據的截圖進行抽查。檢查的目的是嚴肅財經紀律，杜絕隱瞞上報、公款私存、涂改票據等違規現象的發生，檢查結果作為年度分站考核依據之一。

三、本地市轄區成本績效分析

2020年調度有效車次35 240車次，收費27 781車次，無償救助7 459車次，收費370.10萬元，均車收費133.20元，出車收費率78.83%，無償救助率21.17%。

根據財務數據統計，本地市轄區現有急救車輛45輛，直屬分站使用28輛，投入醫療機構網絡分站使用17輛。財政補助車輛運轉經費32萬元，主要用于直屬分站。2020年直屬分站運轉成本約161.99萬元，包括車輛運轉支出65.20萬元，編制外長期聘用人員費用23萬元，120網絡通訊費10.32萬元，專用材料費30萬元，日常辦公經費43.79萬元，上述數字不包括各醫療機構網絡分站負擔的救護車輛運行維護、急救藥品耗材、臨時人員費用等項支出。

2020年救護收入370.10萬元，有效出車35 240車次，無效出車5 138車次，收費27 781車次（其中，直屬分站10 806次，醫療機構網絡分站16 975次），無償救助7 459車次。4個直屬和8個醫療機構網絡分站全年總均次收入為133.20元。在財政定額補助公用經費明顯不足的情況下，忽略醫療機構網絡分站負擔的車輛運行維護、急救藥品耗材、臨時人員費用等項支出成本，暫不考慮日常公用支出，僅考慮直屬分站上述院前急救相關成本161.99萬元，按直屬分站13輛車約出車10 806次（市區10 794次，長途12次）計算，均次成本為258.40元;直屬分站收入149.10萬元，均次收入137.97元可以彌補成本支出，財政補助32萬元可以彌補13輛車10 806次均次收入29.61元，均次收入和均次成本配比后137.97元+29.61元=167.58元，167.58元-268.60元=-101.02（元），缺口109.16萬元。如果考慮實際均次成本約為1 002.12元，其中268.60元缺口部分由救護收入彌補，在編在職人員支出由財政撥款補助，剩余的733.52元缺口部分，臨時人員費用缺口由醫療機構協調彌補，醫療機構網絡分站車輛費用由醫療機構負擔。中心除維持單位正常運轉外，需承擔重大災害及突發公共衛生事件救治、重大節慶、大型群眾集會及其他社會公益性急救保障、無償救助等任務，無償救助7 459車次缺口75.35萬元，缺口經費由醫療機構網絡分站上繳救護收入彌補。此項分析沒有考慮醫療機構協助中心負擔的31名臨時人員工資、績效、五險一金等人員經費約186萬元，17輛救護車日常維護費用約59.5萬元（財政核定每輛每年3.5萬元）。在此給出支出缺口彌補解決途徑：壓縮不必要的公用支出;醫療機構協調解決;從主管部門申請應急保障和無償救助專項工作補助。

四、完善院前急救價格政策的建議

在實際工作中，醫療服務收費價格水平逐年調整的情況下，應根據市場動態需求、醫療機構提供同等醫療服務的價格水平，不斷調整提高院前急救醫療服務收費水平，滿足院前急救自身常態化發展需要。進一步細化收費項目，按照提供的醫療服務分層次收取，進一步細化“院前危急重癥搶救”項目明細，便于醫務人員實施急救服務時，可以按照規范的明細標準收費，減少與患者間因此產生的醫療糾紛投訴和退費情況。

根據省財政廳、省衛健委、省醫保局《關于扎實推進醫療收費電子票據管理改革的通知》（蘇財綜〔2020〕94號）文件，電子化票據是改革發展的趨勢，也有利于簡化工作程序，提高工作效率，亟待從上級主管部門層面重視院前急救體系相關物價、財政票據相關政策的落實，對接省“醫療收費電子票據管理平臺”，將院前急救收費項目納入財政非稅收入規范化體系中。另外要解決救護收費電子票據和120調度指揮系統、電子病歷系統升級對接的問題。

“十四五”規劃發展實施階段，以衛生應急體制機制改革為背景，分析本地區院前急救醫療服務體系的建設發展，旨在進一步促進醫療保障部門、財政部門協同衛生行政主管部門合理規范救護收費標準，建立健全科學高效的價格管理體系，進行有效的監督和量化評價。應不斷完善急救站點網絡布局，創造院前急救與醫療機構救治工作的協同效應，規范急救醫療行為，優化人員和設備配置，完善急救機構內部管理體制和考核激勵機制，提高急救服務能力。發揚全心全意為人民健康服務的宗旨，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、快捷的院前急救服務。

參考文獻：

[1] ?關于重新明確救護收費標準的通知（徐價醫〔2015〕51號）[Z].2005.

[2] ?沈亞善.急救醫療中心（站）建設管理規范：第2版[M].南京：東南大學出版社，2004.