臨床藥師參與1例感染性休克合并慢性腎臟病5期患者的治療實踐和體會

刀美英

【中圖分類號】 S941.42+7 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--01

感染性休克即膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征伴休克，嚴重感染特別是革蘭陰性菌感染常可引起感染性休克。慢性腎臟病是指由多種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，包括腎臟GFR的正常和異常病理損害、血液或尿液成分異常、影像學檢查異常或不明原因GFR下降3個月以上。慢性腎臟疾病可分為5個階段，1期為eGFR≥90[ml.1.73m2]，2期為eGFR 60-89[ml.1.73m2]，3期為eGFR 30-59[ml.1.73m2]，4期為eGFR15-29[ml.1.73m2]，5期為<15[ml.1.73m2][1]。

【臨床資料】

患者李鳳玉，女，71歲，體重：35公斤，住院號：53714。2021年 11月30日，因“腎功能異常1年多，間歇性血便20天”入院。既往有“高血壓3級”病史，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5mg/次，每天一次”控制血壓，血壓控制情況不詳，有“胃出血”病史和“腎功能不全”病史1年余，平素保腎治療。2020年11月至2021年 8月，在我院腎內內分泌科接受了三次治療，診斷為“5期慢性腎病和腎性貧血”，予輸血、腎臟保護、補堿和酸糾正等對癥治療，病情好轉，出院。近幾個月來，規律服用“羅沙司他膠囊、碳酸氫鈉片、金水寶膠囊、葉酸片、骨化三醇膠囊”。20天前出現便血，為鮮血便，無粘液，時有1-2次/日，時有2-3天/次，每次量不詳，伴腹痛，感惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱、咳嗽，感頭昏、乏力，11月11日至我院就診，查血常規：血紅蛋白113g/L，建議完善腸鏡，患者因不能耐受未檢查，后自行回家。今日便血2次，感頭昏、乏力，無心悸、胸悶、胸痛，無氣促、呼吸困難，遂至我院門診就診，以“慢性腎衰竭;腎性貧血;下消化道出血可能”收住腎內內分泌科。入院查體：T36.6℃;P88次/分;R19次/分;BP109/48mmHg，SPO2：97%。一般情況較差，身體瘦弱，貧血嚴重，外貌較差;全身皮膚粘膜、甲床、結膜蒼白，嘴唇蒼白;雙肺呼吸音減弱，無干濕羅音;叩診時心臟邊界未擴大，心率88次/min，心律均勻，各瓣膜聽診區未見病理性雜音;整個腹部扁平柔軟，臍周壓痛，腸鳴音3次/分鐘;雙下肢沒有水腫。12月8日00：02，患者訴呼吸困難。

【治療方法】

考慮到心力衰竭，給予抬高床頭、20mg呋塞米注射液利尿和0.2 mg去乙酰毛花苷注射液強心劑治療。00：50，患者主訴癥狀緩解，并觀察患者病情的變化。12月8日06：40，血壓低至79/49mmHg，提示休克。將0.9%NS40ml+100mg多巴胺注射液微量泵泵入，以增加血壓。復查電解質：鉀：3.53mmol/L;鈣：1.56mmol/L↓;無機磷：0.92mmol/L↓;鎂：0.48mmol/L↓;血清鐵：2.69μmol/L↓;碳酸氫根：11.5mmol/L↓。復查腎功能：尿素：21.5mmol/L↑;肌酐：432.0μmol/L↑，肌酐較前有所下降。查降鈣素原：>100ng/mL↑，超敏CRP：>38.24mg/L↑，明顯升高提示重癥感染。腦鈉肽：7491.30pg/mL↑，較前明顯升高，提示心衰。考慮診斷：考慮感染性休克、重癥肺炎可能、急性心力衰竭。臨床藥師算得患者的肌酐清除率為5.81ml/min，根據肌酐清除率計算美羅培南的劑量為0.5g ivgtt q24h，但因患者感染重，心衰重，臨床藥師會診建議給予美羅培南的劑量為1.0g ivgtt q12h，聯合莫西沙星0.4g ivgtt qd加強抗感染治療，用藥期間注意監測肝腎功能，監測不良反應，并與患者家屬簽用藥知情同意書。醫生采納臨床藥師建議，患者家屬也同意該治療方案并簽字為據。12月10日復查血常規示：白細胞計數：20.79×109/L;中性粒細胞百分比88.50%;紅細胞計數：3.08×1012/L;血紅蛋白：92g/L;血小板計數38×109/L。尿素19.5mmol/L↑;肌酐：431.1μmol/L↑，降鈣素原：41.63ng/mL↑，腦鈉肽：10508.84pg/mL↑。

【治療評價】

12月16日患者入院經治療后患者無便血，貧血、酸中毒、心衰明顯糾正，病情好轉，但現仍有發熱，感染指標仍高，仍需繼續住院治療，患者家屬要求辦理出院，經勸說無效，予簽字出院。

【總結】

據有關文獻報道，血清降鈣素對比C反應蛋白來說，其靈敏性、準確性與特異性更高，可以用作感染性休克的理想的深化標志物。在感染性休克合并慢性腎臟病5期患者的臨床治療中，有必要確定危重患者的劑量。抗生素劑量選擇困難的主要原因包括：①初始劑量或負荷劑量主要與Vd有關，而危重患者的大量病理生理變化，如低蛋白血癥、毛細血管通透性增加和水溶性藥物Vd增加，血液濃度降低;②維持劑量主要與CL有關。CRRT治療不僅可以去除水分、溶質和炎癥介質，還可以支付一些治療藥物（腎外清除或藥物體外清除），從而改變藥物的PK過程。因此，如何確定感染性休克合并5期慢性腎臟病患者的用藥劑量是臨床藥師需要注意的問題。為了給患者提供合理的劑量，我們需要從五個方面考慮：①能達到最佳殺菌效果的PK/PD相關指標;②病原體敏感性;③藥物的表觀分布容積;④藥物的清除率;⑤藥物對治療靶點的組織滲透。美羅培南具有時間依賴性，T1/2較短。在給藥間隔內，血藥濃度超過致病菌MIC（T>MIC）的持續時間通常被用作PK/PD參數。當t>MIC為20%時，對敏感菌有抑菌作用，當t>MIC為40%時，對敏感菌的殺菌效果最大。為了達到T>mic>40%的PK/PD指數，可以采取增加劑量、延長輸液時間等措施[2]。

參考文獻：

梁瑤， 陳文穎. 臨床藥師參與1例尿源性膿毒性休克患者的抗感染治療實踐[J]. 海峽藥學， 2022， 34（1）：3.

[2] 林立敏，張晶，宋洪濤，等.美羅培南在特殊機體狀態下的PK/PD及給藥方案研究進展[J].中國抗生素雜志，2015，40（4）：309-317.