腎結石微創(chuàng)治療的臨床進展

梁其禎

摘要：結石可以發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的任何部位，但通常起源于腎臟。當體內的草酸、尿酸、胱氨酸和鈣等晶體物質在腎臟異常積聚時，就會發(fā)生腎結石。腎結石形成時，大多位于腎盂或腎盞，可排入輸尿管和膀胱，幾乎所有的輸尿管結石都來自腎臟。隨著現代泌尿外科技術的飛速發(fā)展，腎結石的治療方案也進一步多樣化、微創(chuàng)化。主要包括輸尿管軟鏡碎石術（URL）、體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）等，大大減少了腎結石治療的創(chuàng)傷，也進一步減少了手術的并發(fā)癥;迅猛發(fā)展的碎石技術及方案，使得少結石移位的粉末化碎石成為可能，能夠有效地清除結石，同時還能夠大大減少輸尿管黏膜的損傷。

關鍵詞：腎結石;微創(chuàng)手術;臨床進展

【中圖分類號】 R692.4 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--01

腎結石是泌尿系統(tǒng)常見病，發(fā)病率高。本病多發(fā)于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。在腎結石患者中，大多數患者會有不同程度的腰痛。較大的多為隱痛或隱痛，較小的多為絞痛或突然刀傷痛。對于非常小的腎結石，藥物溶石的效果是可以接受的，但對于稍大的結石，藥物溶石的效果并不理想。對于結石較大的患者，藥物溶石治療方法過于保守，治療周期長，效果也不明顯;開放手術創(chuàng)傷較大，術后容易出現并發(fā)癥，且對于術后復發(fā)的患者，二次開放手術將給患者的腎功能帶來極大的威脅。近年來，隨著臨床醫(yī)學技術的不斷發(fā)展和手術方法的不斷創(chuàng)新，大量研究表明微創(chuàng)治療腎結石的效果非常顯著。筆者對近年來腎結石微創(chuàng)治療的臨床進展進行了綜述。

1.體外沖擊波碎石術（ESWL）

1980年ESWL被引入了臨床治療當中，ESWL通過體外碎石機產生沖擊波，由機器聚焦后對準結石，經過多次釋放能量而擊碎體內的結石，使之隨尿液排除體外[1]。這種治療方式，具有對患者傷害小、價格低廉等優(yōu)勢，此后便一直作為治療腎結石的主要的方法[2]。此類治療方式主要用于治療直徑<2 cm的腎結石，但是當直徑>2 cm? 時或結石呈現鹿角狀時，碎石效果則不盡人意。而隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，ESWL也取得了一定程度上的進展，能夠更有效地清除結石并減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，如爆震波碎石術、微泡碎石術、組織碎石術等[3]。

1.1爆震波碎石術

目前，臨床上越來越多的應用聚焦技術，尤其是在腎結石治療方面。體外碎石機產生的沖擊波會給結石帶來直接能量，這使結石表面與內部施加應力的空化氣泡坍塌，從而達到了結石粉碎的效果。相比于傳統(tǒng)的EWSL，BWL的爆震波能夠提供更大的能量，且極大的提高了傳遞沖擊波的效率，其特有的高爆發(fā)沖擊波能夠更加有效地擊碎結石[4]。

1.2微泡碎石術

微泡技術可以稱為是一種體外沖擊波碎石術的潛在輔助技術。靶向微泡包含具有磷脂表面的全氟碳氣中心，該磷脂表面可以被修飾以具有結合結構域。微泡通過對表面二棕櫚酰磷脂酰膽堿進行修飾，可以與雙膦酸鹽結合成一個結構域，使得微泡附著在鈣基結石的表面[5]。氣泡空化是微泡技術粉碎結石的主要機制。這些新型體外碎石機的效率受到每個沖擊脈沖的侵蝕效率和云空化氣泡的清除率的限制。微泡技術有可能通過提高泌尿系結石的侵蝕效率來增強結石粉碎效率。

1.3組織碎石術

組織碎石術與爆震波碎石術有著相同之處，都是采用聚焦的脈沖超聲能量使結石發(fā)生粉碎。組織碎石術可以在患者體外用微秒級的高強度超聲脈沖來產生能量微氣泡，從而粉碎結石。

2.輸尿管軟鏡碎石術（URL）

臨床上，結石的構成、大小、位置等均是影響治療的因素，對患者進行多次的手術治療雖能夠將結石進一步粉碎，但同時也會對腎臟造成不可逆的損傷，從而引發(fā)諸多術后并發(fā)癥。輸尿管軟鏡碎石術，可以將軟鏡送入到患者的輸尿管中，從而擊碎并清除患者的腎結石。這種治療方式，對直徑為2～3cm的結石效果顯著，清除率高達九成，對直徑在3 cm以上的結石也能夠較好的清除。高景宇[6]等通過研究發(fā)現，URL的結石排凈率要高于傳統(tǒng)的ESWL。對于腎結石較大的患者來說，URL的療效明顯，創(chuàng)傷不大，且術后恢復時間較短，是臨床治療較大腎結石的首選方案。

3.微通道經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）

PCNL是目前臨床上腔內泌尿手術中的重要組成部分，其主要是通過腎盂通道對患者的腎盂、腎盞以及相應輸尿管上端結石做出有效診斷以及相應治療[7]。

3.1 微創(chuàng)經皮腎穿刺碎石術（mPCNL）

1984年，我國的李遜開始對PCNL展開創(chuàng)新與探索，在這位學者將近20年的不懈努力下，F14～F16的通道下F8/98輸尿管硬鏡經通道進入腎集合系統(tǒng)行經皮腎鏡的微創(chuàng)技術發(fā)明問世。這種微創(chuàng)技術被命名為mPCNL，相較于傳統(tǒng)的PCNL，其具有術中出血率與術后輸血率低的優(yōu)勢，但存在的局限性也較多;如取石時間偏長、對于較大的結石很難做到一次性取石和更容易導致感染性結石的患者在術中發(fā)生感染性休克等。

3.2超微經皮腎鏡取石術（SMP）

這種取石術由曾國華及其團隊發(fā)明應用，SMP使用超細腎鏡（工作通道為33F，外徑為7F），利用10～12F帶吸引功能的外鞘，以鈥激光或氣壓彈道碎石機碎石，并將其吸到收集瓶內。當工作通道被激光或工具占用時，則需要一個助手來做輔助灌流，所以SMP擁有兩套灌流通道，一套是工作通道，另一套則是輔助灌流通道;SMP的外鞘具有吸引功能，這對腎盂內壓有很好的控制作用使其維持在相對穩(wěn)定的范圍內，故而可以在一定程度上降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率，但如果外鞘被占用時，則會影響灌流效果，甚則影響手術視野的清晰程度，此時腎結石較大的患者則有可能會出現腎盂內壓升高和術后感染的情況，所以SMP更適用于治療較小的腎結石。但相對于傳統(tǒng)的PCNL來說，超微經皮腎鏡取石術的鏡體較為細小，故而不需要在術后留置造瘺管或雙J管，這在一定程度上減少了患者的術后痛苦、加速了患者的術后恢復[8-9]。62239594-3CCD-4D0F-AC60-5411A8B312B3

3.3超細經皮腎鏡取石術（UMP）

UMP和SMP有著相同之處，二者都是一種微創(chuàng)的經皮腎鏡取石術，都可以做到術后不留置必要管道。但在結石的清除方面，UMP與SMP不同，UMP是通過鏡鞘或輸尿管鞘灌注生理鹽水，利用水流將所粉碎的結石碎塊經過操作通道沖出。與傳統(tǒng)PCNL相比較而言，UMP增加了手術操作的時間，原因可能在于UMP的視野小，尋找結石的過程用時較長，且通過微小的通道鞘清除結石需要更多的時間，這從某種角度上來說，增加了患者的術后并發(fā)癥的發(fā)生。但Janak Desai等人卻在臨床研究中得出了“UMP在技術上是可行的，安全有效的，對于中等大小的腎結石來說，具有高除石率和低并發(fā)癥率的優(yōu)勢”的結論。

4.關于機器人在腎結石微創(chuàng)技術中的輔助作用

Avicenna Robo flexTM系統(tǒng)是在2010年被ELMED公司發(fā)明問世的，這個系統(tǒng)是為了軟鏡手術而設計的，目的是能夠在軟鏡手術中更好的應用機器人，進一步減少操作人員的不適與疲勞[10]。李學超[11]等人在臨床應用中發(fā)現，機器人輔助腹腔鏡聯合膀胱軟鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結石可同期進行且安全、有效。李凌，高小峰等人利用機器人輔助腹腔鏡與輸尿管軟鏡雜交手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結石時發(fā)現，其研究中的全部患者的結石取凈率高達100%[12]。盡管機器人在軟鏡手術中的表現可嘉，但值得一提的是，與人工操作相比，機器人在術中的確是缺乏觸覺上對結石的感知，在處理結石的整個過程中，其精細程度應該是不及人工操作的。

隨著新技術的迅速發(fā)展和更好的碎石工具的應用，大多數腎結石患者可以通過微創(chuàng)技術進行治療。腎結石的微創(chuàng)治療大大提高了手術成功率，減少了術中創(chuàng)傷，大大減少了術后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腎結石開放手術正在被微創(chuàng)治療逐漸取代，已然成為了大部分患者的首選治療方案。

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