流程質控在急性缺血性卒中靜脈溶栓治療中的臨床研究

許香香，陳寶春，林鳳芹

東臺市人民醫院急診科，江蘇東臺 224200

急性缺血性卒中又稱腦梗死， 是一種分布于腦動脈的疾病，已成為現代社會高發病率、高致死率、高致殘率的最重要的中樞神經系統血管疾病[1]。現階段， 臨床最有效的治療急性缺血性卒中的方法是溶栓治療。研究結果顯示，及時有效的溶栓治療能夠明顯改善急性缺血性卒中患者的預后， 提高其生活質量[2]。急性缺血性卒中在發病3 h 內是溶栓治療的黃金時間，這期間盡快給予患者阿替普酶（rtPA）靜脈溶栓治療，能夠有效改善患者的預后，并且患者由急診至靜脈使用rtPA 的時間對患者的預后具有重要的作用[3]。雖然臨床系統的溶栓治療為患者的預后帶來一定的益處，但因時間窗的限制（美國心臟協會/美國卒中協會急性缺血性卒中早期管理指南指出患者至院到接受溶栓藥物的使用時間應控制在60 min時間窗范圍內），很多患者未能得到及時有效治療[4]。如何有效縮短DNT 所用時間，使患者盡早接受溶栓治療，已成為臨床中的重點問題。 該院從2020 年7月開始實施溶栓治療的強化質量控制， 采用流程質控法，取得了顯著的臨床效果，因此該研究以2019年6 月—2021 年7 月該院接受的168 例急性缺血性卒中患者為研究對象， 探討流程質控在急性缺血性卒中靜脈溶栓治療中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接受的168 例急性缺血性卒中患者作為研究對象， 將2019 年6 月—2020 年6 月未采用流程質控診治的82 例患者作為對照組， 將2020 年7 月—2021 年7 月采用流程質控診治的86 例患者作為觀察組。 對照組中男54 例，女28 例；年齡43～83歲， 平均 （68.75±5.11） 歲； 平均發病至就診時間（1.87±0.73）h；合并癥：高血壓49 例，糖尿病22 例，房顫11 例。 觀察組男57 例，女29 例；年齡44～85歲， 平均 （69.32±5.48） 歲； 平均發病至就診時間（1.88±0.69）h；合并癥：高血壓52 例，糖尿病24 例，房顫10 例。 兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有入選患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中關于急性缺血性腦卒中的診斷標準[5]，并均經CT 或MRI 檢查確診；發病時間均在4.5 h 以內；患者及家屬知情同意該研究。

排除標準：頭顱CT 檢查結果顯示顱內出血或多腦葉梗死者；近期有椎管內或顱內手術史者；活動性內出血者；近期使用凝血酶抑制劑或直接Xa 因子抑制劑者；近期使用抗凝劑者。

1.3 方法

1.3.1 對照組未實施流程質控 患者入院后由分診臺，將其分診至診室或搶救室進行就診，然后根據掛號、就診、開具各項檢查醫囑、繳費、進行檢查、再次會診等常規流程進行救治，CT 或MRI 檢查確診后，將患者送至搶救室進行溶栓治療，并收住入院。

1.3.2 觀察組實施流程質控 建立由評估、 急救處理、治療、護理及安全轉運等的時間控制流程。

（1）建立急救綠色通道：①建立由急診科、神經外科、介入科、影像科、檢驗科等各科主任及卒中護士組成的卒中小組。 ②保證綠色通道通暢，120 與醫院保持聯動，并提前作出預警，急診醫師急救專用電話和微信平臺與卒中小組溝通， 急救醫護人員應及時做好相應準備，隨時準備接診緊急救治。

（2）評估患者的臨床情況：①到院的急診患者，收集患者的人口學資料，既往疾病史，如高血壓、糖尿病以及房顫等，急診預檢護士快速評估患者病況，分診護士通過FAST 或“中風120”對卒中患者快速識別，并立即通知卒中小組醫師。發病到就診的時間在4.5 h 患者快速分診到搶救室卒中單元，啟動卒中綠色通道（5 min 內完成）。②將疑似卒中患者快速進入綠色通道治療，卒中護士對患者進行病情觀察、監護、呼吸道管理，立即為患者留置靜脈通道，采血，同時進行末梢血糖檢測及用藥等， 急診醫師和護士陪同患者一起前往CT 室， 優先上機檢查， 檢查過程中，由神經內科、外科醫師和影像科醫師聯合讀片，認真確定患者溶栓指征及禁忌證。 ③CT 檢查結束后， 在回搶救室的途中醫生對于符合靜脈溶栓條件的患者，與家屬說明靜脈溶栓治療的利弊，家屬同意簽字后，回到搶救室，使用搶救室備用的rtPA 立即進行靜脈推注。 ④溶栓治療過程中加強病情分析和用藥護理， 每15 分鐘對患者進行1 次生命體征測量， 觀察患者瞳孔和意識變化， 每隔30 min 利用NIHSS 量表評估患者神經功能缺損情況， 評估治療效果， 密切關注是否有并發癥發生并給予及時有效處理。 ⑤溶栓結束后，將患者安全轉運到卒中病房。

1.4 觀察指標

①對比兩組各急診救治環節所用時間。 包括急診醫生評估時間、卒中小組到達時間、檢查單繳費時間、 護士抽血時間、 血液送檢時間、CT 檢查等待時間、心電圖檢查時間、家屬決策時間、取藥時間、辦理入院時間、血液檢查時間、病房護士接診時間、DNT時間等。

②對比兩組患者NIHSS 評分和簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分。 分別于溶栓前和溶栓15 d 后利用NIHSS 評分評估患者神經功能缺損情況，總分42 分，分數越低表示神經功能損傷越小；分別于溶栓前和溶栓15 d 后利用MMSE 評分評估患者癡呆情況，最高分30 分，27～30 為正常,27 分以下為認知功能障礙。

③對比兩組溶栓后出血轉化、 住院天數及住院期間死亡情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各急診救治環節所用時間比較

觀察組卒中小組到達時間、檢查單繳費時間、血液送檢時間、CT 檢查等待時間、家屬決策時間、取藥時間、辦理入院時間、血液檢查時間、DNT 時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各急診救治環節所用時間比較[（±s），min]

表1 兩組患者各急診救治環節所用時間比較[（±s），min]

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2.2 兩組患者NIHSS 評分和MMSE 評分比較

溶栓前兩組NIHSS 評分和MMSE 評分，差異無統計學意義（P＞0.05）；溶栓15 d 后觀察組NIHSS 評分（7.39±2.12）分明顯低于對照組的（11.25±3.29）分，差異有統計學意義（t=9.082，P＜0.05）；溶栓15 d 后觀察組MMSE 評分（29.12±1.49）分與對照組（28.89±1.51）分相比，差異無統計學意義（t=0.994，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分和MMSE 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者NIHSS 評分和MMSE 評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組患者溶栓后出血轉化、 住院天數及住院期間死亡情況比較

兩組患者溶栓后出血轉化和住院期間死亡情況，差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3。觀察組住院天數（11.39±6.63）d 短于對照組的（16.46±7.17）d，差異有統計學意義（t=4.761，P＜0.05）。

表3 兩組患者溶栓后出血轉化及住院期間死亡情況比較[n(%)]

3 討論

急性缺血性卒中是急診科最為常見的一種腦血管疾病，病因是由于腦動脈閉塞導致腦組織的梗死，并伴隨神經元、星形膠質細胞、少突膠質細胞的損傷[6-7]。 早期溶栓治療是臨床公認的治療急性缺血性卒中的最有效手段， 但其對時間具有很高的依賴性，DNT 時間越短患者的預后越好[8-9]。實際治療中，時間延誤是影響大部分急性缺血性卒中患者不能及時接受rtPA靜脈溶栓治療的主要原因，因此，在臨床救治過程中有效縮短DNT 的實際是提高靜脈溶栓治療效果的關鍵[10]。

該院針對以上問題，實施了流程質控法，通過多學科協作、建立卒中小組、強化小組與急診間的聯系方式、 醫師和護士陪同患者一起前往CT 室優先上機檢查等，縮短了各急救流程所需時間，提高了救治效率，在搶救室備用rtPA，免去了取藥時間，節約搶救時間； 通過建立綠色通道， 促進了溶栓流程的暢通，提高了溶栓效率[11-12]。國內學者研究顯示，急性缺血性卒中患者溶栓治療流程前移， 對流程規范化控制， 將各環節時間進行目標管理， 能夠明顯縮短DNT 時間，提高救治成功率[13]。 該研究結果顯示，觀察組卒中小組到達時間、檢查單繳費時間、血液送檢時間、CT 檢查等待時間、家屬決策時間、取藥時間、辦理入院時間、 血液檢查時間、DNT 時間均明顯短于對照組（P＜0.05），說明將流程質控用于急性缺血性卒中靜脈溶栓治療中可有效縮短患者救治所用時間，為醫師成功救治爭取有利時間。將溶栓地點前移至急診搶救室， 有效減少了通過急診至病房轉運和交接等的環節，使溶栓前院內延遲有效縮短，搶救室內配置專用的溶栓治療儀器設備， 有效減少急救過程中時間的浪費[14-15]。 與對照組相比，流程控制對各環節的時間控制更為嚴格，使卒中護士責任心更強，積極進行時間目標管理，最終達到縮短患者DNT 的目的，確保患者在有效“時間窗”范圍內取得及時有效的救治[16-17]。實施流程控制后，觀察組的DNT 時間為（41.55±12.31）min 短于對照組的（66.83±10.24）min（P＜0.05）。 研究結果與陳鑫等[18]一致，其同樣將流程質控應用于急性缺血性卒中靜脈溶栓的治療中，觀察組DNT 時 間 （44.45±16.58）min 短 于 對 照 組 的（67.49±02.98）min（P＜0.05）。回搶救室的途中醫師與患者家屬溝通，交代溶栓治療的有關事宜，節省了家屬決策時間， 縮短了醫患談話時間和有關事項的處理時間，為搶救爭取了有利時機。 該研究結果顯示，溶栓15 d 后觀察組NIHSS 評分（7.39±2.12）分明顯低于對照組的（11.25±3.29）分（P＜0.05），說明將流程質控用于急性缺血性卒中靜脈溶栓治療中能夠明顯降低患者神經功能受損情況的發生， 有助于患者的預后。 該研究結果顯示， 觀察組住院天數 （11.39±6.63）d 短于對照組的（16.46±7.17）d（P＜0.05），說明將流程質控用于急性缺血性卒中靜脈溶栓治療中能夠縮短患者住院時間，促進患者的預后。

綜上所述， 在急性缺血性卒中靜脈溶栓治療中采用流程質控干預能夠明顯縮短各救治環節所用時間，提高救治效率，可有效減輕患者神經功能缺損情況，縮短患者住院時間，有利于患者的預后。