北京郊區某三級醫院2017—2020 年細菌耐藥性監測

程斌，聶曉紅，齊麗麗，劉暢，陳磊

密云區醫院檢驗科，北京 101500

由于抗菌藥物的不規范使用， 細菌耐藥問題日益嚴重，現已成為全球廣泛關注的公共衛生問題。隨著耐藥菌株的不斷增多， 臨床抗感染治療已面臨嚴峻的挑戰。 臨床抗感染治療的關鍵是培養出病原菌并了解其對抗菌藥物的敏感性及耐藥情況， 不同地區的醫院臨床分離的細菌不盡相同， 耐藥性也有顯著差別， 故監測本地區臨床分離病原菌分布及病原菌耐藥變遷非常重要。 密云區醫院是北京東北部遠郊區唯一一所集醫療、教學、科研、康復、預防保健為一體的綜合性三級醫院，就診人群、病種及抗菌藥物使用等均有別于北京市內醫院及國內其他同級醫院， 細菌耐藥性有其自身特點。 現回顧性分析該院2017—2020 年細菌監測數據，為臨床合理使用抗菌藥物，防止耐藥菌株的爆發流行，延緩細菌耐藥提供依據。 現報道如下。

1 材料與方法

1.1 細菌來源

收集密云區醫院臨床首次分離株 （厭氧菌、真菌、分枝桿菌除外），剔除同一患者同一部位分離的重復菌株。 凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌僅保留腦脊液、血液和其他無菌體液標本檢出的菌株。材料：哥倫比亞血瓊脂、玫紅酸中國藍乳糖瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、MH 瓊脂平板等培養基均由賽默飛世爾生物化學制品有限公司購買； 藥敏紙片為英國OXOID 產品；青霉素、萬古霉素、亞胺培南、美羅培南等E-test 檢測條， 為鄭州安圖生物工程股份有限公司產品。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定 采用BD phoenix100 全自動鑒定藥敏系統和布魯克質譜儀進行細菌鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 普通細菌藥敏采用BD phoenix100全自動鑒定藥敏系統進行；補充試驗藥敏紙片擴散法，VRE 或CRE 采用E-test 法復核。 質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923 和ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619。 藥敏結果判斷參照2020 年CLSI標準。

1.3 統計方法

采用WHONET 5.6 統計學軟件處理數據。

2 結果

2.1 細菌分布

革蘭陽性菌1 432 株， 分離前5 位為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、無乳鏈球菌，分別占7.3%、5.3%、2.9%、2.3%、1.3%。革蘭氏陰性菌5 768 株， 分離前5 位分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌， 分別占17.4%、16.9%、16.8%、8.9%、4.8%。 見表1。

表1 2017—2020 年密云區醫院臨床分離菌株構成

2.2 標本來源構成

4 年間共收集菌株7 200 株，住院和門急診來源分別占比96.1%、3.9%。 菌株來源科室前5 名是ICU(1 055 株)、呼吸內科（798 株）、普外科（703 株）、腫瘤內科（638 株）、老年病房（626 株）。 全部標本來源為痰液（50.3%）、尿液（15.9%）、血液（11.3%）、傷口膿液（7.7%）、分泌物（6.9%）等，其中痰液標本最多。

2.3 主要分離菌株對常見抗菌藥物藥敏情況

2.3.1 革蘭陽性菌藥敏情況 2017—2020 年，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）總檢出率為26.4%，對青霉素G、苯唑西林、慶大霉素、利福平、環丙沙星、克林霉素、紅霉素、四環素的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA），甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）總檢出率為80.5%，對青霉素G、苯唑西林、慶大霉素、利福平、環丙沙星、復方新諾明、克林霉素、紅霉素的耐藥率均高于甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS），未發現萬古霉素及利奈唑胺耐藥葡萄球菌，屎腸球菌（efm）對氨芐西林、環丙沙星、紅霉素、呋喃妥因耐藥率均高于糞腸球菌（efa），2020 年檢出5 株萬古霉素耐藥屎腸球菌，見表2。

表2 2017—2020 年密云區醫院臨床分離革蘭陽性菌對常見抗菌藥物耐藥率（%）

2.3.2 革蘭陰性菌藥敏情況 大腸埃希菌對頭孢他啶耐藥率為24.4%，頭孢噻肟的耐藥率為44.3%，對碳青霉烯類藥物小于2.0%，對環丙沙星及左氧氟沙星耐藥率分別為47.7%，46.8%，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為4.6%。 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率均低于30%。 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率均低于41%， 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物耐藥率均低于30%，見表3。

表3 2017—2020 年密云區醫院臨床分離革蘭陰性菌對常見抗菌藥物耐藥率（%）

2.4 重要耐藥細菌變遷分析

革蘭陽性菌：4 年間，MRSA 的檢出率為25.2%～28.1%，MRCNS 的檢出率為75.0%～85.6%，VRE 的檢出率為0.0%～5.1%。

革蘭陰性菌： 細菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）檢出率為19.2%～25.8%， 碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CR-PA)檢出率為8.5%～12.7%，碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CR-AB）檢出率為35.0%～41.7%，CRE 的檢出率為3.5%～6.1%，其中碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CR-KP）的檢出率為3.9%～11.0%，碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌(CR-ECO)檢出率為0.7%～3.2%，見圖1。

圖1 2017—2020 年密云區醫院特殊與重要耐藥菌檢出率變遷趨勢

3 討論

開展細菌耐藥性監測能及時了解本醫院臨床重要病原菌對各抗菌藥物的敏感性及其耐藥性變遷情況，為臨床合理使用抗菌藥物，醫院科學管理抗菌藥物使用提供依據。

該研究顯示，4 年間總體細菌構成和比例基本保持穩定，革蘭陽性菌占比率為17.6%～22.3%，革蘭陰性菌占比率為77.7%～82.4%， 部分年份的革蘭陽性菌檢出率與國內某些地區當年數據相近[1-4]，較全國CHINET 監測網2014—2019 年數據28.5%～29.7%[5-6]偏低，2018 年較北京協和醫院31.1%[7]、2014—2016 年北京積水潭醫院36.5%[8]、2016—2018 年北京平谷區醫院26.04%～28.79%[9]、2016 年北京潞河醫院64.4%[10]有著顯著差異，革蘭陽性菌及陰性菌分離前5 位構成與上述醫院也存在差異。 可能與醫院就診患者構成、送檢標本類型有較大關系，該院微生物標本多來自住院患者， 病原菌多為院內感染常見定植菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌[11]，門急診送檢標本量較少，這也是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌檢出占比不高重要原因，因此加強臨床宣講，提高社區感染病原體送檢率非常重要。

細菌耐藥及變遷方面， 該監測數據與同年全國CHINET 監測網[5]數據（2014—2019 年）做逐一對比，革蘭氏陽性菌中，MRSA 及MRCNS 的檢出率呈現逐年下降趨勢，與全國數據一致，這或與該醫院加強感染控制、提高醫護人員手衛生及感染防控意識有關。MRCNS 檢出率高于全國水平，可能與醫院凝固酶陰性葡萄總檢出菌株數少有關系。 金黃色葡萄球菌中MRSA 對慶大霉素、紅霉素、克林霉素、復方新諾明、利福平藥物耐藥率均低于歷年全國水平，MSSA 對紅霉素、克林霉素、利福平藥物耐藥率也低于歷年全國水平， 但對慶大霉素及復方新諾明耐藥率高于全國水平。 應加強MSSA 的治療中慶大霉素及復方新諾明的使用監管。 2020 年檢出5 株VRE，查閱病例分析均為北京市內三級醫院輸入性病例， 隨著患者出院或去世而清除，未造成院內感染暴發，但仍需臨床科室注意加強防控。

革蘭陰性菌中， 銅綠假單胞菌對氨曲南的耐藥率為26.2%， 略高于全國的20.7%～24.3%的同期平均水平，提示該藥物需進一步管理和合理使用。鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物耐藥率均低于41%， 低于全國平均水平。腸桿科細菌產超廣譜β-內酰胺酶檢出率低于本地區及全國平均水平， 需要注意的是大腸埃希菌對頭孢噻肟的耐藥率為44.3%， 但對頭孢他啶的耐藥率為24.4%， 可能原因為本地區大腸埃希菌產生的ESBLs 可能以CTX-M 基因型為主[12]，需進一步研究證實。

多項研究表明， 碳青霉烯類藥物耐藥菌株日益增多，易造成短時間內醫院感染的流行[13-15]，對該類耐藥菌的監測尤為重要， 該院碳青霉烯耐藥的細菌檢出率均低于全市及全國同期水平，4 年間CRE、CR-AB、CR-KP 的檢出率呈現逐年下降趨勢， 這或與北京大學第一醫院管理該院后， 宣傳先進感染控制理念、 提高醫護人員手衛生及感染防控意識有著積極的作用。 但CR-ECO 在2020 年較之前有較大增長，并高于全國水平，這與菌株數量低有關，有待積累數據并進一步研究。

綜上所述，2017—2020 年間密云區醫院細菌耐藥監測結果除個別細菌對個別抗菌藥物耐藥率略高外， 對其余受試藥物耐藥率普遍低于同期全國平均水平。與北京市地區其他醫院對比，病原菌的構成明顯不同， 說明每家醫院病原菌構成及耐藥性都有自身特點，不能盲目參考，需定期對本地區醫院進行細菌耐藥監測工作， 才能及時掌握本地區臨床分離病原菌的構成及耐藥性變遷， 這有助于臨床合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生和傳播。