分析術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與腦室外引流術(shù)治療腦室內(nèi)血腫伴鑄型的臨床效果

劉廣飛，藍(lán)鵬

邳州市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇邳州 221300

在臨床上， 腦室出血是比較常見的一種神經(jīng)外科病癥， 其中腦室出血伴鑄型是具有較高致殘率及致死率的證型之一[1]。腦室外引流術(shù)則是既往臨床上針對腦室出血伴鑄型常見的治療術(shù)式， 其具有損傷較小、操作簡單的優(yōu)勢[2]；但其在腦室血腫伴鑄型治療中， 則存在血腫清除較慢以及繼發(fā)神經(jīng)功能損傷風(fēng)險高，易合并顱內(nèi)感染、遲發(fā)性腦積水等并發(fā)癥的弊端[3-4]。而神經(jīng)內(nèi)鏡則具有較高的照明效果，能夠輔助醫(yī)師抵近觀察及多角度操作， 在腦室內(nèi)血腫治療中具有更為顯著的應(yīng)用及推廣價值[5]。因受到腦室位置較深及其存在X 型形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響，在進(jìn)行血腫清除中易出現(xiàn)一定殘留[6]；對此，在采取術(shù)中超聲干預(yù)的情況下， 能夠進(jìn)一步輔助神經(jīng)內(nèi)鏡更為清晰有效地徹底清除腦室內(nèi)血腫，提升臨床治療效果[7]。 該次研究選取該院2018 年1 月—2020 年12 月收治的66 例腦室內(nèi)血腫伴鑄型患者為研究對象，分組予以術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)治療，對比其預(yù)后效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的66 例腦室內(nèi)血腫伴鑄型患者為研究對象， 采取隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。 對照組（33例），男17 例，女16 例；年齡51～75 歲，平均年齡（66.65±6.12）歲；其中Ⅰ型（主要為單側(cè)腦室并第3腦室出血伴鑄型）12 例、Ⅱ型（主要為單側(cè)腦室并第3、4 腦室出血伴鑄型）13 例、Ⅲ型（主要為雙側(cè)腦室并第3、4 腦室出血鑄型）8 例。 觀察組（33 例），男18 例，女15 例；年齡52～75 歲，平均年齡（66.58±6.23）歲；其中Ⅰ型13 例、Ⅱ型13 例、Ⅲ型7 例。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患病24 h 內(nèi)入院治療，且經(jīng)入院后CT 掃描確診為腦室血腫伴鑄型； ②腦實質(zhì)出血量＜15 mL；③患者及家屬知情并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)動脈瘤、腦瘤或血管畸形等嚴(yán)重腦部病癥引發(fā)的腦出血者； ②小腦或腦干出血引發(fā)的腦室出血鑄型者； ③腦實質(zhì)血腫量＞15 mL者；④發(fā)病時間＞24 h 者；⑤入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分＜5 分者；⑥合并凝血功能異常或重要臟器功能不全者。

1.2 方法

對照組實施腦室外引流術(shù)治療： 患者病發(fā)24 h內(nèi)入院， 予以雙側(cè)額角腦室外引流術(shù)治療， 之后1 d進(jìn)行頭顱CT 復(fù)查，確認(rèn)無新鮮出血的情況后，向血腫集中側(cè)引流管注射尿激酶以促進(jìn)血凝塊溶解，每間隔12 h 注射1 次；術(shù)后定期進(jìn)行頭顱CT 復(fù)查，及時了解患者腦室內(nèi)積血情況，確定腦室內(nèi)無血腫后，夾閉腦室引流管24 h；確認(rèn)患者意識障礙未加深、進(jìn)行頭顱CT 復(fù)查顯示其腦室系統(tǒng)通暢、 未見梗阻性腦積水后可將引流管拔除。

觀察組實施術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療：手術(shù)應(yīng)用Storz 神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)及器械。經(jīng)血腫集中側(cè)側(cè)腦室入路，經(jīng)額角穿刺點（中心點）作長7 cm 左右的豎直切口，形成4 cm×4 cm 的骨窗，此后將B 超探頭置入其中(參數(shù)：選取寬頻凸陣探頭；設(shè)置寬度為5 cm、深度30 cm)對腦室內(nèi)血腫形態(tài)及位置進(jìn)行探查(B 超表現(xiàn)：混雜或均勻的強光點回聲光團(tuán)，無規(guī)則形狀， 且與周圍腦組織檢查存在清晰界限)。結(jié)合術(shù)中探查情況對神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入角度及皮層切開點進(jìn)行確定，進(jìn)而避開皮質(zhì)血管將硬腦膜切開，并使用腦穿針結(jié)合B 超定位情況進(jìn)行側(cè)腦室額角穿刺，沿穿刺道將套筒置入其中建立工作通道；置入內(nèi)鏡，并動作輕柔地將腦室內(nèi)血腫清除， 同時通過室間孔將第三腦室血腫清除； 必要情況下可通過透明隔形式對側(cè)腦室血腫進(jìn)行清除。在進(jìn)行手術(shù)過程中，采用B 超對血腫清除程度、 是否有新鮮出血情況進(jìn)行實施探查，若發(fā)現(xiàn)存在殘留，可再次經(jīng)內(nèi)鏡實施血腫清除。結(jié)束后以生理鹽水進(jìn)行術(shù)腔填充，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下，經(jīng)側(cè)腦室置入引流管，同時敷貼止血材料、進(jìn)行硬膜修補、骨瓣復(fù)位。 術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者術(shù)后24 h 的血腫清除率、留置引流管時間、NICU 住院時間及總體住院時間。

②對比兩組患者入院時及術(shù)后24 h 的GCS 評分，最高為15 分（意識清醒），3～8 分為昏迷，＜3 分為重度昏迷，評分越高則表示患者意識恢復(fù)情況越理想。

③對比兩組患者發(fā)生顱內(nèi)感染、 分流依賴性腦積水、電解質(zhì)紊亂及再出血等并發(fā)癥的概率。

④對比兩組患者術(shù)后6 個月的日常生活能力（Barthel 指數(shù)）評分，包括穿衣、用廁、大便控制、小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走，總分100 分，得分越高表示患者日常生活能力越強。

⑤采用簡明生活質(zhì)量評估量表（SF-36）對兩組患者術(shù)后6 個月的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，主要包含生理健康、心理健康、軀體情況、社會參與及一般健康等方面；每項總分為100 分，評分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后恢復(fù)情況對比

觀察組術(shù)后24 h 血腫清除率高于對照組，且其留置引流管時間、NICU 住院時間及總體住院時間相比對照組均有明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預(yù)后恢復(fù)情況對比（±s）

表1 兩組患者預(yù)后恢復(fù)情況對比（±s）

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2.2 兩組患者GCS 評分對比

兩組患者術(shù)前GCS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組GCS 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS 評分對比[（±s）,分]

表2 兩組患者治療前后GCS 評分對比[（±s）,分]

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%，對照組為27.27%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.4 兩組患者Barthel 指數(shù)評分對比

術(shù)后6 個月隨訪，觀察組患者Barthel 指數(shù)評分為（65.23±12.56）分，對比對照組的（80.12±19.65）分明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.668，P＜0.05）。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量對比

觀察組各方面SF-36 評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36 評分對比[（±s）,分]

表4 兩組患者SF-36 評分對比[（±s）,分]

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3 討論

目前在腦室出血治療中， 腦室外引流術(shù)已被證實為最有效的干預(yù)方案之一[8]。其既能夠有效解決急性期腦脊液循環(huán)通路堵塞引發(fā)的腦積水， 也能夠結(jié)合尿激酶實施灌洗干預(yù)，逐步將腦室內(nèi)的血腫清除，達(dá)到減輕血腫壓迫腦組織的效果[9-10]。 同時其也能通過外引流， 減輕血腫代謝毒物對大腦產(chǎn)生的損傷[11]。但針對腦室出血量高或伴鑄型患者而言， 其緩解血腫壓迫作用較為緩慢， 且該術(shù)式下長時間攜帶引流術(shù)也易引發(fā)顱內(nèi)感染，加重對大腦的損傷，故在腦室血腫伴鑄型治療中， 應(yīng)用腦室外引流術(shù)效果并不理想[12-13]。 伴隨現(xiàn)階段神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，該術(shù)式在腦出血治療中也得到了一定的推廣普及[14]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h 血腫清除率為（66.19±9.55）%， 高于對照組的（19.76±5.41）%（P＜0.05）， 且其留置引流管時間、NICU 住院時間及總體住院時間對比對照組均有明顯縮短（P＜0.05）；術(shù)后24 h，觀察組GCS 評分顯著高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后6 個月隨訪，觀察組患者Barthel 指數(shù)評分相較于對照組有明顯升高（P＜0.05）；觀察組各方面SF-36評分高于對照組（P＜0.05）。 證實術(shù)中超聲引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對比傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)在腦室血腫伴鑄型治療中能夠發(fā)揮更為理想的效果。 同時觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%，對照組為27.27%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與劉備等[15]的研究結(jié)果相似，在其研究中，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（5/30），對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（8/30）， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 分析可見，對比腦室外引流術(shù)術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡下實施腦室血腫清除術(shù)具有如下優(yōu)勢：①其照明系統(tǒng)更優(yōu)質(zhì)，能夠為直視下清除血腫提供可能，規(guī)避對腦室壁及血管造成損傷[16]。 ②可抵近觀察并進(jìn)行多角度操作， 從而解決腦室位置深及“X”形結(jié)構(gòu)特點帶來的問題。 ③術(shù)中可使用大量生理鹽水進(jìn)行持續(xù)性沖洗， 進(jìn)而有效減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物殘留， 避免代謝毒物伴隨腦脊液循環(huán)導(dǎo)致腦血管痙攣，避免產(chǎn)生一系列繼發(fā)病癥[17]。 ④術(shù)中通過室間孔還能夠更為精準(zhǔn)地將第三腦室及部分第四腦室血腫清除干凈， 或通過透明隔造瘺清除對側(cè)腦室血腫，確保腦脊液能夠盡快建立正常循環(huán)通路[18]。 ⑤能夠在直視下放置引流管， 規(guī)避對脈絡(luò)叢產(chǎn)生的副損傷引發(fā)的腦室內(nèi)再出血。

綜上所述，對比腦室外引流術(shù)，超聲引導(dǎo)內(nèi)鏡下手術(shù)在腦室內(nèi)血腫清除方面療效更為顯著， 可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)， 提升患者的生活自理能力及生活質(zhì)量，值得推廣。