單側(cè)鎖定鋼板與雙側(cè)鎖定鋼板應(yīng)用在脛骨平臺骨折治療中的效果差異分析

趙澤亮，馮小勇

1.青州市人民醫(yī)院骨二科，山東濰坊 262500；2.青州市人民醫(yī)院骨一科，山東濰坊 262500

脛骨平臺骨折是常見、高發(fā)性骨科疾病，多見于青壯年群體中，多數(shù)是因內(nèi)外翻暴力因素導(dǎo)致。近年來，在我國交通事業(yè)飛速發(fā)展的背景下，臨床脛骨平臺骨折發(fā)生率呈顯著升高趨勢。 經(jīng)過Schatker 分型共計有6 類， 其中Ⅴ、 Ⅵ型歸屬為復(fù)雜脛骨平臺骨折，該類患者病情嚴(yán)重、損傷累及范圍廣泛，并發(fā)癥多，通過復(fù)位及固定后無法穩(wěn)定維持，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳， 故是臨床膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷治療的重點及難點[1]。脛骨平臺骨折后交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶等往往會受累，使得膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，故臨床治療難度較大。手術(shù)是治療該類病患者的有效手段，以往臨床治療以單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療為主，療效尚可，但該技術(shù)術(shù)中剝離范圍大，容易造成較大損傷，術(shù)后發(fā)生骨不連、關(guān)節(jié)功能活動受限等并發(fā)生風(fēng)險高，故在臨床應(yīng)用中存在一定局限性，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。研究發(fā)現(xiàn)， 實施雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定可有效解決上述問題，有利于關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，進(jìn)而提高患者預(yù)后，但仍需深入研究探討[2]。 基于此，該研究選取2020 年1—12 月80 例脛骨平臺骨折患者為研究對象， 著重分析單側(cè)與雙側(cè)脛骨平臺骨折的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例脛骨平臺骨折患者為研究對象，該研究已獲取該院相關(guān)部門審批。 參考“隨機(jī)數(shù)表法”，將研究對象分為對照組和觀察組，每組40 例。 觀察組男22 例，女18 例；年齡23～60 歲，平均（37.52±6.48）歲；致傷原因：扭傷、意外交通事故、摔倒、重物砸傷各占8 例、15 例、10 例、7 例；合并半月板損傷4 例、前后交叉韌帶損傷12 例、外側(cè)副韌帶損傷4 例；Schatker 分型：Ⅴ型、Ⅵ型各占18 例、22 例。 對照組男24 例，女16 例；年齡21～58 歲，平均（37.21±6.18）歲；致傷原因：扭傷、意外交通事故、摔倒、重物砸傷各占10 例、16 例、8 例、6 例；合并半月板損傷3 例、前后交叉韌帶損傷9 例、外側(cè)副韌帶損傷5 例；Schatker 分型： Ⅴ型、 Ⅵ型各占19 例、21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床影像學(xué)診斷確診；②均屬于新鮮骨折；③存在明確外傷史，為閉合性骨折；④受傷至入院時間＜2 周；⑤對該次研究內(nèi)容及所涉風(fēng)險性充分知曉，配合度高[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折者；②并發(fā)肝腎等重大臟器病變，手術(shù)不耐受者；③骨折前肢體不便者；④存在認(rèn)知缺失、精神障礙問題者；⑤脊柱骨折者；⑥凝血機(jī)制不正常者；⑦存在手術(shù)禁忌證者；⑧合并重要神經(jīng)及血管損傷者； ⑨病例資料不真實不可靠，或治療中途缺席、失聯(lián)者。

1.2 方法

兩組入院后均做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善檢查，給予石膏外固定、根骨牽引，患肢適度抬高，并進(jìn)行冰敷，在確定患者無出血傾向時，實施低分子肝素注射，以防形成靜脈血栓。 待患肢腫脹得到緩解，有皮紋，組織炎癥反應(yīng)減輕后，開展手術(shù)。 完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。

對照組：應(yīng)用單側(cè)鎖定鋼板固定，選擇外側(cè)作切口手術(shù)入路，指導(dǎo)患者采取仰臥體位，手術(shù)硬膜外麻醉， 患者膝關(guān)節(jié)屈曲并墊高， 確定膝關(guān)節(jié)外側(cè)中軸線，順著Gerdy 結(jié)節(jié)作一縱行切口，至脛骨前外側(cè)緣1 cm 處，使半月板顯露，并打開下方深筋膜，充分暴露關(guān)節(jié)面骨折端及外側(cè)脛骨平臺； 使用鈍性器械修復(fù)受損及塌陷關(guān)節(jié)面， 確認(rèn)復(fù)位良好后利用克氏針固定維持，利用X 線檢查確保骨折力線良好，骨缺損區(qū)使用自身骨骼填充， 外側(cè)踝平臺利用鎖定鋼板固定。

觀察組：應(yīng)用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，選擇內(nèi)、外側(cè)作切口入路，指導(dǎo)患者采取仰臥體位，手術(shù)硬膜外麻醉，使用止血帶纏繞患肢從根部開始驅(qū)血。內(nèi)側(cè)切口處理：患肢外旋，選擇平行與脛骨近端的內(nèi)側(cè)處做切口， 皮下組織逐層分離， 切口解剖使鵝足充分顯露，牽開鵝足后顯露出內(nèi)側(cè)干垢端骨折。外側(cè)切口處理方法同對照組一致，在直視下復(fù)位脛骨平臺骨折，平整關(guān)節(jié)面。復(fù)位后利用雙側(cè)鎖定鋼板固定。盡可能在手術(shù)中一期復(fù)位半月板， 對于合并交叉韌帶損傷者，骨折后進(jìn)行二期修復(fù)。 術(shù)后7 d 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，并給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，叮囑患者定期入院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院時間。

②膝關(guān)節(jié)功能評分：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月，參考美國特種醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）開展評估，包括疼痛、活動度、功能、肌力、穩(wěn)定性等項目，總分為100 分，分值越高越好[4]。

③利用圖像軟件分別于術(shù)后、 術(shù)后6 個月測定患者脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角。

④治療優(yōu)良率： 以HSS 為標(biāo)準(zhǔn)，≥80 分判定為優(yōu)； 介于70～79 分判定為良； 介于60～69 分判定為中；＜60 分判定為差[5]。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+中例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

⑤觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況并統(tǒng)計發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組手術(shù)用時、 術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

觀察組術(shù)后1、3、6 個月膝關(guān)節(jié)HSS 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者HSS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者HSS 評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角比較

兩組術(shù)后、術(shù)后6 個月脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角比較[（±s）,°]

表3 兩組患者脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角比較[（±s）,°]

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2.4 兩組治療優(yōu)良率比較

觀察組治療優(yōu)良率（95.00%）相較對照組（80.00%）更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者治療優(yōu)良率比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率率比較（12.50%vs 17.50%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

脛骨平臺骨折是一種極為常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷類型， 因外界直接或間接暴力因素導(dǎo)致脛骨平臺塌陷而引起。該病又稱為骨踝骨折，骨折往往會累及近端關(guān)節(jié)面，破損關(guān)節(jié)內(nèi)外受力平衡，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重時伴有軟組織、半月板、交叉韌帶損傷，臨床治療難度大。 脛骨平臺骨折治療關(guān)鍵點為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位并強(qiáng)化內(nèi)固定， 故臨床治療以手術(shù)方式為主[6]。對于復(fù)雜脛骨平臺骨折其損傷機(jī)制較復(fù)雜，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性低，關(guān)節(jié)面、骨折塊的解剖復(fù)位操作有一定難度；且在發(fā)生骨折后往往會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，并發(fā)生嚴(yán)重錯位。 復(fù)雜脛骨平臺骨折多數(shù)為高能量創(chuàng)傷，多伴有四周軟組織損傷，且膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致骨折部位出現(xiàn)粘連，病情嚴(yán)重，故膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較難[7]。

復(fù)雜脛骨平臺骨折采取非手術(shù)方法治療， 無法實現(xiàn)韌帶、半月板等軟組織的修復(fù)，故需采用手術(shù)治療對骨折部位切開復(fù)位， 然后利用單側(cè)鎖定鋼板固定。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定在臨床應(yīng)用中存在一定局限性，固定位置穩(wěn)定性無法維持，易發(fā)生滑脫現(xiàn)象，且易引起單側(cè)切口感染，導(dǎo)致皮膚壞死[8]。 尤其是單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療粉碎性骨折，固定穩(wěn)定性差，易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，故臨床需尋求更為有效、安全的治療方法[9]。應(yīng)用雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)在復(fù)雜脛骨平臺骨折治療中具有明顯的優(yōu)勢： ①雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定符合生物學(xué)理念，在骨折部位復(fù)位時，無需大范圍剝離內(nèi)側(cè)切口的軟組織， 對缺血區(qū)域的血運(yùn)不會造成影響，故術(shù)后骨折愈合速度較快[7，10]。 ②選擇骨折近端復(fù)位，有效保護(hù)骨折區(qū)域正常組織。③使用的內(nèi)固定材料生物相容性良好， 可減少材料與骨皮質(zhì)的接觸[11]。 ④手術(shù)創(chuàng)傷相對小，故術(shù)后感染風(fēng)險較低。⑤大大提高骨折抗扭轉(zhuǎn)、荷載、剪切能力，以便于膝關(guān)節(jié)活動，同時可支撐植骨和骨折端氣道，避免復(fù)位后發(fā)生骨折再次移位情況， 控制及預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)生[12]。

該研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院時間較對照組短（P＜0.05），但兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1、3、6 個月HSS 評分高于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后、術(shù)后6 個月脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.50% vs 17.50%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組治療優(yōu)良率95.00%相較對照組80.00%更高（P＜0.05）。 說明相比單側(cè)鎖定鋼板固定治療， 實施雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定在復(fù)位穩(wěn)定性及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢。 朱文滔等[13]研究中，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療組治療優(yōu)良率95.45%明顯高于單一鋼板內(nèi)固定治療組81.82%（P＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療組9.09%（感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈血栓各1 例） 與單一鋼板內(nèi)固定治療組6.82%比較（切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬各1 例）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與該次研究結(jié)果高度一致，證實該次研究的可靠性。 分析原因為：單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定具有一定的臨床療效， 但未對脛骨平臺后踝進(jìn)行解剖復(fù)位，導(dǎo)致后半部骨折易發(fā)生移位，致使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利。同時脛骨平臺骨折處靠后，復(fù)位和固定操作具有較大難度，無法維持內(nèi)固定穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險大大提高[14]。雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)定技術(shù)， 在治療中無需大范圍剝離骨膜就能與鼓面貼近，故對骨折區(qū)域血供的影響小；同時可防止克氏針退釘，提高固定穩(wěn)定性，解決了單側(cè)鎖定鋼板固定不穩(wěn)定的問題，與生物力學(xué)相符，提高內(nèi)固定成功率[15]。 此外，雙側(cè)鎖定內(nèi)固定不僅能實現(xiàn)穩(wěn)定的骨折強(qiáng)度， 同時提供了穩(wěn)定的骨折端恢復(fù)環(huán)境，可避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，糾正骨折引起的脛骨平后傾角和內(nèi)翻角，為骨折早期愈合提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，以便于早期開展功能性鍛煉， 促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)[16-17]。

綜上所述， 對脛骨平臺骨折的治療中實施雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，相較單側(cè)鎖定鋼板固定，復(fù)位較方便， 能維持內(nèi)固定的穩(wěn)定性， 以便于膝關(guān)節(jié)及早活動，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，實現(xiàn)理想的治療效果。