原發(fā)性高血壓的合理用藥

嘎拉

原發(fā)性高血壓，是指未使用降壓藥物的情況下，收縮壓（高壓）≥140mmHg和（或）舒張壓（低壓）≥90mmHg。其病因尚未完全明了，與遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)，占高血壓人群的95%以上。它是常見的心血管疾病之一，也是導(dǎo)致人類死亡的常見疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危險因素。

臨床上，絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓患者都需要長期乃至終身服用藥物，從而降低血壓增高帶來的長期風(fēng)險。目前，臨床常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑5類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。

鈣通道阻滯劑：常用的有硝苯地平、氨氯地平等。鈣通道阻滯劑降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對較強(qiáng)，療效的個體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。相對于其他降壓藥物，具有以下優(yōu)勢：對老年患者有較好降壓療效；高鈉攝入和非甾體類抗炎藥物不影響降壓療效；對嗜酒患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療還具有抗動脈粥樣硬化作用。缺點(diǎn)是開始治療時有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：降壓起效緩慢，3～4周時達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。ACEI對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。

血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬，與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)較少。

利尿劑：常用的有氫氯噻嗪。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久。主要不良反應(yīng)是低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此推薦使用小劑量。

β受體阻滯劑：適用于不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心力衰竭者，對老年高血壓療效相對較差。不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷、心力衰竭等。

需提醒的是，降壓治療的藥物應(yīng)用應(yīng)遵循4大原則，即：小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。

1.小劑量。初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)用，必須兼顧藥物的安全性和患者的耐受性，其重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。

2.盡量應(yīng)用長效制劑。盡可能使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次用藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。

3.聯(lián)合用藥。在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療，但要以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)為原則。事實上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。

4.個體化。原發(fā)性高血壓的發(fā)生受遺傳和環(huán)境因素干擾的影響，不同患者在使用相同降壓藥物之后所顯示出來的療效和不良反應(yīng)差別較大。所以臨床用藥需根據(jù)患者具體情況和耐受性，以及個人意愿和長期承受能力等，選擇適合的降壓藥物。