兒童智力障礙的早期識別與診斷

智力是多種認知方面能力的綜合，包括觀察力、記憶力、思維能力、想象能力等，一切人類活動都需要智力的參與。對于智力功能受損或發育不足的個體，在一般人能輕松完成的活動方面可能也會存在困難。智力障礙是一種發生在個體發育時期（18歲之前）的智力功能和適應性行為受損。人們可能會認為，智力障礙是一種非常容易識別的精神疾病，“智障”一詞經常用于描述那些存在不被他人理解的行為異常的個體，可以說已經達到了濫用的程度，那么，到底什么樣的個體會被診斷為智力障礙呢？智力障礙的診斷標準又是什么呢？

智力障礙的病因及其表現

智力障礙是一種發生在個體發育階段的精神障礙，其發病通常發生在18歲之前，大多數智力障礙患者可在兒童期被確診。該病的病因主要是由于各種內外因素導致個體大腦不能正常發育或者發育不全。這些因素主要包括：①遺傳因素：先天性染色體異常或基因突變，如21-三體綜合征、苯丙酮尿癥；②產前損害：胎兒時期母體環境遭到破壞，如宮內感染、缺氧等；③分娩時的產傷；④出生后患病：患腦膜炎、腦炎、顱外傷等損害大腦的疾病。可見，在胎兒及嬰幼兒時期那些損害大腦功能的因素都有可能成為智力障礙的致病因素，對其中可以預防的部分，如孕期感染、吸煙、飲酒等應受到家長及相關從業人員的重視。

那些已經罹患智力障礙的個體會有哪些表現呢？根據美國精神醫學學會發布的《精神障礙診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）的描述，智力障礙表現在概念、社交和實用三個領域中。首先，在概念領域，患者會表現出概念化技能的缺失，簡單地說就是抽象概括能力受限。對于學齡兒童來說，輕度智力障礙患者可能在閱讀、書寫、計算等學業技能上存在一定困難，需要一定支持才能達到同齡人相當的水平；如果達到中度智力障礙，則這些技能在整個學校教育期間都會表現出進展緩慢，與同齡人相比明顯受限，更嚴重的個體則不能發展以上技能，甚至只能理解具象的世界。

其次，在社交領域，智力障礙兒童在精確感受同伴的社交線索上存在困難，除此之外，其口語表達相較于同齡人往往更具體和不成熟，在調節情緒和理解風險上也存在困難。在交往過程中，其異常表現很容易被同伴察覺，有時候甚至需要他人的幫助才能發展同伴關系。智力障礙較重的個體社交困難會更加明顯，因其口語受限，患者的表達一般比較簡單，主要聚焦于當下的事物和日常事件，多用于滿足個人需求，其更傾向于與了解自己的家庭成員、照料者和熟悉的人建立聯系。

最后，在實用領域，主要表現在個體生活、工作以及娛樂方面需要他人支持的程度。輕度智力障礙兒童可以照顧自己的日常需求，如吃飯、穿衣、個人衛生等，但在復雜的日常生活任務方面要比同齡人花費更多的努力、需要一些支持。到了成人期，其可以獲得那些不需要太多“腦力”和社交的工作。重度的智力障礙患者在日常生活上更加依賴他人，幾乎所有的日常生活如吃飯、穿衣、洗澡和排泄等行為都需要他人支持。智力障礙個體也能夠進行一些娛樂活動，只是隨著患病程度的加深，需要的幫助也越多。

雖然我們能夠觀察到智力障礙個體存在的一些典型表現，但是每個人的看法可能會存在較大差異，一般人很難根據自己的觀察對其做出診斷性的結論。如果需要對個體進行智力障礙的科學判定，建議到有資質的醫療機構去檢查，需要按照嚴格的診斷標準以及標準化心理測試過程進行，下面將介紹智力障礙的診斷標準到底是怎樣的。

智力障礙的診斷

1905年，法國心理學家比奈為了篩選學習低能的兒童，設計發明了世界上第一個智力測驗，從此，利用智力測驗來評估個體智力的時代來臨了；之后的幾十年間，不論是對一般大眾還是智力低下或者智力超群的人群，測量智力最主要的手段就是智力測驗。在當代社會，人們常常使用“智商”一詞來描述智力水平的高低。那么，對于智力障礙者來講，單憑智力測驗分數就能衡量其智力障礙的程度嗎？答案是否定的。

近些年來，心理學家和精神病學家普遍認為，對智力障礙的診斷要同時考慮智力和適應性行為兩個方面，不論是國內精神醫學界還是國外如美國精神醫學學會（APA）和美國智力發育障礙協會（AAIDD）所發表的診斷標準，都已經將二者考慮在內。下面以《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）提出的診斷標準加以說明，智力障礙（智力發育障礙）是在發育階段發生的障礙，包括智力和適應功能兩方面的缺陷，表現在概念、社交和實用領域中。必須符合下列3項診斷標準：1. 經臨床評估和個體化、標準化智力測驗確認有智力功能缺陷，智商低于常模兩個標準差以下（IQ<70）。

2. 適應功能的缺陷導致未能達到個人的獨立性及社會責任方面的發育水平和社會文化標準，具有一個或多個日常生活功能受限，如交流、社會參與和獨立生活，且這些缺陷存在于家庭、學校、工作和社區等多個環境中。3. 智力和適應行為缺陷在發育階段（一般是指18歲之前）發生。

智力是包含推理、計劃、問題解決、抽象思維、理解復雜思想、快速學習以及從經驗中學習等方面的綜合認知功能。適應行為是指個人承擔起他所在文化群體中對他這個年齡期望承擔的個人及社會責任的程度。過往在臨床和日常生活中，人們過分強調智力測驗的分數，而忽視對適應行為的評估，有些僅根據智力測驗做診斷。實際上智力和適應行為是診斷智力障礙不可或缺的兩個重要方面，既相聯系，又相區別。

一方面，適應行為和智力存在某些共同點。智力活動實質上是通過適應行為表現出來的，也就是說人們能觀察到的個體外在表現都與其智力息息相關，事實上適應行為量表分數與智力測驗分數之間也確實存在顯著的中等程度相關，尤其在概念化領域。例如，個體表現出的學習能力不足，恰恰是因為其抽象思維能力有限。

另一方面，適應行為和智力之間存在區別，仍然體現了兩種不同的能力。智力代表個體有效適應環境、解決問題的潛在能力，更多涉及抽象及某些認知能力，更強調校內的學術能力；而適應行為則更體現個體處理日常事務和承擔社會責任的實際能力，主要涉及個人的日常生活，更側重個體生活中的非學術方面的表現。因此，智力測驗測量到的是受測者在解決問題過程中的最佳表現，而適應行為量表測量的是受測者在日常生活中的具體表現。除此之外，適應行為常因文化背景、環境的不同而不同，具有相對性和波動性，而智力更具有穩定性和一致性。

無論是智力測量還是適應行為的測量，都需要專業人員利用標準化的量表在標準化的程序下進行。智力障礙的診斷是一個既嚴肅又復雜的過程，對于一般大眾來說，不能僅用主觀觀察判斷來下結論。如果有此方面需求，建議到醫院心理科或精神科尋求幫助。

智力障礙診斷過程中的注意事項

1忌貼標簽

識別和診斷智力障礙不是為了給患者貼上“智障”的標簽，而是為了及時對患者進行合適的干預。雖然智力障礙患者可能在多個領域存在困難，但是長時間的反復訓練也能夠恢復一定的適應功能，貼上標簽意味著給患者定性，這是不合適的。專業從業人員不僅要自己杜絕貼標簽的行為，而且還要對患者周圍的人進行此類提醒，讓家屬及其照料者也用發展的眼光看待此類精神疾病，這樣更有助于患者的成長。

2要多方面收集信息

智力障礙者在不同環境中的活動受限程度可能不一樣，因此我們應該從家庭、學校、工作和社區等環境中去收集了解相關信息，只有這樣我們才能全面了解患者的真實狀況，看看存在有哪些適應行為方面的缺陷和不足，以便采取有針對性的治療和干預措施。此外，還應考慮引入第三方信息人進行評估，如老師、父母、主要撫養者等，以提高資料的可靠性。

3考慮影響測量結果的環境因素

雖然測評結果主要受患者實際能力狀況的影響，但是測量過程中一些其他因素也會影響測驗結果，比如文化、語言、環境、感覺、運動、生理、學校教育、情感等。個體的生理、心理狀態不可能任何時候都保持穩定，因此，在評估過程中也要考慮個人當下的狀態，以及評估環境中可能存在的影響評估結果的因素。

4進行動態評估

目前智力障礙的診斷主要是通過量表進行，每次評估都是對個體生命歷程中的某一個時間點進行評估，但個體是發展的，評估結果不可能一成不變，因此應該對個體進行多時點、動態化測量評估，這不僅僅是為了衡量個體的發展狀況，也是為干預、指導的過程服務。追蹤觀察測量的結果，既能夠檢驗干預的效果，又能夠為制定干預的具體方案提供方向。

5早作診斷

對于那些在社交、日常生活等方面與同齡人相比存在困惑或不足的個體，應及時尋求專業人士的幫助，以便及早發現有智力障礙的高風險兒童，在兒童早期尤其對于那些輕度智力障礙者可能與同齡兒童差異不大，難以發現。這就需要我們有這方面的認識，如果有智力不足的苗頭就應該引起家長的重視，可定期到醫院做智力方面評估。因為早診斷發現并盡早干預效果才比較好。

在當代，我們的社會越來越發達，越來越包容，那我們更應該多給此類弱勢群體一些發展的機會，不論是教育的機會還是工作的機會，他們適應社會的過程，也是社會在逐漸適應他們。

蔡太生，心理科主任醫師，教授，博士生導師，中南大學醫學心理學研究所副所長。中國心理衛生協會心理評估專業委員會主任委員、心理咨詢師專業委員會副主任委員，湖南省心理咨詢師協會理事長，中國臨床心理學雜志編委等。長期在臨床一線從事心理疾病的診斷評估、心理咨詢與治療工作，具有豐富的臨床工作經驗和系統的專業知識。負責或參加省、部和國家級科研項目20余項，單獨或協助完成十多項心理測量工具的研制工作。獲衛生部科技成果二等獎1次，三等獎1次，國家科技進步二等獎1次，以第一作者或通訊作者發表學術論文200余篇，其中SCI論文30余篇。