科學(xué)應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫癥

于皖豫

在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》（DSM-5）中，將強(qiáng)迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder， OCD）描述為一種涉及反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為或兩者兼有的精神障礙。在DSM-5中，強(qiáng)迫觀念是指在該障礙的某些時(shí)段內(nèi)，感受到反復(fù)的、持續(xù)性的、侵入性的和不必要的想法、沖動(dòng)或意向，大多數(shù)個(gè)體會(huì)產(chǎn)生顯著的焦慮或痛苦。個(gè)體試圖忽略或壓抑此類想法、沖動(dòng)或意向，或用其他一些想法或行為來(lái)中和這些念頭。

強(qiáng)迫行為是指重復(fù)的行為或精神活動(dòng)，例如強(qiáng)迫洗手、排序、核對(duì)等。無(wú)論是精神上的還是行為上的，都是對(duì)強(qiáng)迫觀念的反應(yīng)，目的是減少焦慮或痛苦，或防止某些可怕的事件或情況。然而，這些重復(fù)行為或精神活動(dòng)與所希望中和或預(yù)防的事件或情況缺乏現(xiàn)實(shí)的連接，或者明顯是過(guò)度的。患者通常認(rèn)為他的癥狀是不尋常的或奇怪的，但由于恐懼或?qū)擂涡睦恚颊咄ǔＶ皇窍蛑委煄煴硎銮榫w或身體上的不舒服，而不是透露其潛在的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為。

據(jù)估計(jì)，強(qiáng)迫癥的終生患病率為2%至3%。該疾病的病程往往是慢性的，但它可能因病例而異。它的平均發(fā)病年齡約為20歲，但多達(dá)80%的患者在18歲之前發(fā)病。這種疾病在男性中往往發(fā)病較早，他們也更可能伴有抽動(dòng)障礙。在成年人中，強(qiáng)迫癥在男性和女性中同樣常見。緊張的生活環(huán)境往往與強(qiáng)迫癥癥狀的發(fā)作或加重有關(guān)。這種疾病可在懷孕期間或產(chǎn)后表現(xiàn)出來(lái)。

強(qiáng)迫癥的診斷與鑒別診斷

強(qiáng)迫癥的癥狀可能會(huì)以各種方式表現(xiàn)出來(lái)。常見的強(qiáng)迫性主題包括對(duì)污染的恐懼以及對(duì)他人造成意外傷害的恐懼。執(zhí)念也包括攻擊性或性主題、病理性懷疑或因不對(duì)稱產(chǎn)生不適。常見的儀式性行為包括檢查、清洗、重復(fù)和計(jì)數(shù)，以及反復(fù)要求保證。除了這些主動(dòng)的強(qiáng)迫性儀式外，患者可能還會(huì)進(jìn)行被動(dòng)的強(qiáng)迫行為，如拒絕與他人握手以避免污染。雖然在普通人群中存在強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為的現(xiàn)象，但根據(jù)DSM-5對(duì)強(qiáng)迫癥的診斷，患者要對(duì)其強(qiáng)迫癥癥狀有明顯的痛苦，這些癥狀是耗時(shí)的，或者這些癥狀嚴(yán)重干擾了一個(gè)人的正常社會(huì)功能。

患者通常能夠識(shí)別不合理的或他們的強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為的過(guò)度性質(zhì)，并為他們的癥狀而苦惱，盡管在某些情況下，患者并不具備這種洞察力。即使患者確實(shí)認(rèn)識(shí)到在缺乏儀式化的情況下，恐懼的后果發(fā)生的可能性很低，他們也會(huì)發(fā)現(xiàn)自己屈服于不可抗拒的儀式化沖動(dòng)，當(dāng)發(fā)生強(qiáng)迫行為后焦慮減少。但是，在很短的時(shí)間內(nèi)，侵入性的想法再次出現(xiàn)。為了緩解焦慮，患者會(huì)重復(fù)這種行為，這種重復(fù)行為導(dǎo)致了固著的習(xí)慣性模式。隨著時(shí)間的推移，強(qiáng)迫癥可能會(huì)主宰一個(gè)人的生活，并可能因此出現(xiàn)其他精神障礙。

根據(jù)DSM-5的定義，三分之二的強(qiáng)迫癥患者一生中都有重度抑郁癥病史。強(qiáng)迫癥患者的焦慮癥發(fā)病率也很高，尤其是恐懼癥、社交恐懼癥、分離焦慮癥、廣泛性焦慮癥。當(dāng)患者試圖“自我治療”以減輕強(qiáng)迫癥癥狀引起的焦慮時(shí)，也可能導(dǎo)致藥物濫用。此外，注意缺陷多動(dòng)障礙也是一種可能的鑒別診斷或共病診斷。

強(qiáng)迫癥診斷中的一個(gè)潛在混淆來(lái)源是與強(qiáng)迫性人格障礙（OCPD）的區(qū)別，兩者有一些共同的癥狀表現(xiàn)，如檢查和極端的秩序。然而，患有強(qiáng)迫性人格障礙的個(gè)體通常較少受到干擾或?qū)ΠY狀保密。與強(qiáng)迫癥患者的癥狀相比，強(qiáng)迫性人格障礙患者所經(jīng)歷的思想和儀式通常不那么具有侵入性和無(wú)意義。強(qiáng)迫性人格障礙患者通常控制欲強(qiáng)、僵化刻板、完美主義的和克制的，且具有終生的人格特征，這類人通常并不感到痛苦。而強(qiáng)迫癥患者可能有神經(jīng)精神癥狀，并發(fā)現(xiàn)這些癥狀令人不安。

強(qiáng)迫癥的科學(xué)應(yīng)對(duì)

強(qiáng)迫癥是一種慢性焦慮癥，在患者的一生中間斷出現(xiàn)。研究表明，藥物治療和認(rèn)知行為治療相結(jié)合是最好的治療方法。5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）是治療強(qiáng)迫癥的首選藥物。一項(xiàng)對(duì)強(qiáng)迫癥治療中藥物反應(yīng)的薈萃分析顯示，改善率為21.6%～61.3%。即使是這種反應(yīng)水平也能顯著改善患者日常生活的質(zhì)量。

鹽酸氯米帕明是官方批準(zhǔn)的第一種治療強(qiáng)迫癥的藥物。但從化學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)看，它是一種三環(huán)類抗抑郁藥。與5-羥色胺再攝取抑制劑相比，它的選擇性較低，會(huì)導(dǎo)致更多的不良副反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，強(qiáng)迫癥患者可能需要更高劑量范圍的5-羥色胺再攝取抑制劑才能獲得更好的療效。此外，由于強(qiáng)迫癥是一種終身性疾病，當(dāng)停止用藥時(shí)，癥狀經(jīng)常惡化。

對(duì)于高度焦慮（即那些使患者無(wú)法完成行為目標(biāo)的焦慮），苯二氮卓類藥物在治療方案中是有用的。如果存在抽搐或思維障礙，應(yīng)加入抗精神病藥物，如低劑量氟哌啶醇是針對(duì)此情形的常用藥物。在幾項(xiàng)小型研究中，非典型抗精神病藥物（如奧氮平、利培酮）也被證明有效。鹽酸丁螺環(huán)酮也可添加用于治療耐藥病例。值得注意的是，強(qiáng)迫癥患者的任何藥物試驗(yàn)都應(yīng)至少持續(xù)10至12周。

此外，關(guān)于強(qiáng)迫癥的心理治療，包括森田療法、行為療法、認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療等，其中行為療法中的暴露和反應(yīng)預(yù)防，是治療強(qiáng)迫癥患者的有效模式。行為暴露包括以漸進(jìn)的方式將患者引入引發(fā)恐懼的刺激，并阻止他們使用伴隨的儀式性行為。認(rèn)知療法也有助于糾正導(dǎo)致強(qiáng)迫癥癥狀的扭曲思維模式。

總的來(lái)說(shuō)，當(dāng)診斷為強(qiáng)迫癥時(shí)，醫(yī)生應(yīng)使他們的兒童或成人患者相信他們患有疾病，并且他們對(duì)這些行為沒(méi)有“過(guò)錯(cuò)”，這是極其重要的。“大腦打嗝”的比喻是一種向兒童患者描述強(qiáng)迫癥癥狀的很好方式。大多數(shù)成年患者可以從關(guān)于強(qiáng)迫癥的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)和儀式在強(qiáng)化強(qiáng)迫行為中所起的作用的討論中受益。

如果最初的藥物干預(yù)療效甚微，建議及時(shí)復(fù)診，并且結(jié)合認(rèn)知行為治療。除患者外，對(duì)患者家庭成員的心理教育將減少促成行為，并有助于強(qiáng)迫癥患者的康復(fù)，這些患者可能會(huì)讓家庭成員配合清潔、檢查或參與其他強(qiáng)迫癥儀式。因此，一些強(qiáng)迫癥相關(guān)書籍和資源也可以推薦給患者及其家屬。

與此同時(shí)，當(dāng)兒童患者接受強(qiáng)迫癥治療時(shí)，兒童精神科醫(yī)生、家長(zhǎng)和日間照顧者（如學(xué)校教師、日托工作人員等）需要共同努力，為兒童提供一個(gè)理解和支持性的環(huán)境。在情況變得糟糕時(shí)，日間照顧者可能需要接受有關(guān)強(qiáng)迫癥的教育，以便能夠向兒童傳遞積極的信息，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。