快速循環型雙相障礙的識別與治療

羅鳳嬌

雙相障礙（Bipolar Disorder， BD）是一種常見的具有慢性病程的嚴重情緒障礙。它導致情緒波動，從抑郁到（輕）躁狂。雙相障礙具有重要的遺傳基礎，遺傳脆弱性和環境因素之間復雜的相互作用在發病和病程中起著重要作用。雙相障礙患者的應激性生活事件是多種環境風險因素之一，并且已發現它們先于情緒癥狀和功能障礙的發生。與普通人群相比，雙相障礙患者更可能有創傷性經歷和壓力性生活事件。

雙相障礙是一個高度可變的過程，一些患者每隔幾年就會經歷一次發作，而另一些患者則幾乎不間斷地循環發作。在過去12個月內出現4次或4次以上的情緒發作——抑郁、（輕）躁狂或混合發作——稱為快速循環型。在雙相障礙的快速循環期，情緒變化發生在數天或數周內，甚至發生在24小時內。

快速循環型雙相障礙特點

快速循環型雙相障礙的患者通常具有較年輕的發病特點，并表現出以抑郁為主的病程。抑郁癥狀通常與非典型特征有關，如易怒、危險行為、沖動、激越以及物質濫用。診斷快速循環型仍然是一項艱巨的挑戰，尤其是與其他疾病，如多動癥和邊緣型人格障礙，顯示出重要的癥狀重疊或共同發病。

盡管雙相障礙的治療取得了進展，但復發的風險仍然很高。隨機臨床試驗的結果表明，即使是在藥物治療的情況下，三分之一到一半的雙相障礙患者會在兩年內經歷新的情緒發作。此外，雙相障礙在發作期間的實質性殘留癥狀和持續性功能損害有關。這些發現強調了識別與復發風險和發作期間功能損害相關因素的重要性。識別這些因素可能有助于產生更有效的治療，降低或防止復發和疾病負擔。

易復發風險因素的識別

1風險因素之消極認知風格

快速循環型雙相障礙通常以認知僵化和情緒極端為特征，包括“極端”或絕對化的思想和信念。在快速循環型中識別不良病程風險的一個有用特征是消極認知風格（傾向于將消極事件歸因于具有不良后果和消極自我暗示的穩定和概括性的原因）?，F有的前瞻性研究表明，關于生活事件原因的極端歸因（極端消極的認知方式）與更嚴重的雙相障礙病程有關。極端歸因的傾向預示著抑郁癥發作的持續時間更長，自殺未遂史和自殺意念的可能性更大，以及躁狂、輕躁狂或混合發作的時間更短。具有較多極端認知的患者更有可能經歷重度抑郁和輕躁狂的預期發作。

并且，在與生活事件的交互作用中，悲觀和樂觀歸因方式均可預測患者輕度躁狂癥狀的增加，而只有悲觀歸因方式可預測抑郁癥狀的增加，以及抑郁發作持續時間的延長。同時，快速循環型患者也具有較高水平的功能失調態度，或對自我和世界的適應不良信念，這也預示著抑郁癥狀的增加。

2風險因素之失眠障礙

大量的文獻表明睡眠紊亂在雙相障礙中的重要影響，失眠障礙在抑郁和情緒高漲中都很常見。在抑郁期間，個體通常會經歷過度睡眠或失眠；而在情緒高漲期間，個體通常會經歷失眠或睡眠需求減少。此外，失眠障礙在雙相障礙的情緒發作之間持續存在，導致殘留癥狀和功能障礙。

失眠障礙是雙相障礙的一種常見和預后特征，但很少有縱向研究探討睡眠時間對康復的雙相障礙患者病程的影響。失眠障礙不僅在雙相障礙發作期間普遍存在，而且是雙相障礙復發的重要預測因素。因此，加強間歇期間睡眠持續時間的監測可能有助于識別抑郁復發風險特別高的患者，從而能夠及時干預，治療睡眠困難。包括正常睡眠時間和改善睡眠質量的方法，并可能延遲或防止復發。

快速循環型雙相障礙的治療策略

快速循環型的難以治療對臨床醫生提出了重大挑戰。臨床發現，抗抑郁藥的使用可能會加速快速循環型的發作，并惡化其進程。快速循環型的成功治療通常需要幾種情緒穩定劑的組合以及充足的時間，有時長達好幾個月?；加锌焖傺h型的患者具有更嚴重的疾病，與無快速循環型的雙相障礙患者相比，有更多的功能障礙和更高的自殺企圖風險。因此，改進快速循環型患者的治療方案可降低此類患者的發病率和死亡率。

● 急性情緒發作的治療

有證據支持使用奧氮平、阿立哌唑和雙丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂）治療躁狂或混合性發作，使用喹硫平治療抑郁發作。在一項為期12周的開放試驗中，167名患者在接受氟西汀單藥治療后從抑郁發作中恢復?；颊邔R西平和鋰鹽聯合治療的反應優于單一治療。在516名急性躁狂或混合性發作患者中研究了阿立哌唑與安慰劑相比的療效和安全性，結果顯示阿立哌唑的治療反應率和緩解率更高。

盡管證據尚不確定，但人們一致認為不應使用抗抑郁藥治療快速循環型雙相 障礙患者的抑郁發作。文拉法辛、安非他酮和舍曲林具有抗抑郁作用。然而，令人擔憂的是這些可能導致病程的惡化。即使同時使用情緒穩定劑治療，文拉法辛導致治療中出現更多的躁狂癥狀。使用草酸艾司西酞普蘭治療時易出現情緒不穩定。

研究發現，阿立哌唑和奧氮平對躁狂發作有相應的治療效果。對于出現急性抑郁發作的患者，建議奧氮平和氟西汀聯合使用、拉莫三嗪或喹硫平。其他藥物，如氯氮平和利培酮同樣發現是有效的，值得進一步研究以探索其在快速循環型治療中的作用。

此外，根據臨床實際情況，亦可考慮非藥物治療選擇，如電休克療法（ECT）、光照療法、睡眠剝奪、經顱磁刺激（TMS）和迷走神經刺激（VNS）已在臨床上使用。一項自然研究報告稱，快速循環型患者在維持電休克治療期間，每年的患病天數降低了13倍，且急性電休克療法療程后情緒發作顯著減少。

● 快速循環型的復發預防

德尼科夫等人在連續一年的試驗中，比較了51名雙相障礙患者（其中 31名接受了快速循環型治療療程）分別接受鋰鹽、卡馬西平以及兩者聯合治療的預防效果。結果發現，快速循環型患者對聯合治療的反應明顯好于鋰鹽或卡馬西平單藥治療?？ɡ祭姿沟热搜芯苛死簩?24例雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型和快速循環型患者的預防作用，在治療持續6個月時發現，接受拉莫三嗪治療的患者比接受安慰劑治療的患者療效更好。

此外，有研究評估了阿立哌唑對28例快速循環型患者的長期療效，結果發現，服用阿立哌唑的患者復發間隔時間更長。且有研究顯示，拉莫三嗪、阿立哌唑和輔助左旋甲狀腺素在快速循環型患者的預防性治療上起到作用。

由上可知，阿立哌唑、奧氮平和喹硫平以及雙丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂）有助于治療急性情緒發作，而拉莫三嗪和阿立哌唑有助于預防復發。有限的數據表明，卡馬西平和鋰鹽聯合治療的預防效果優于這兩種藥物的單一治療。