輸尿管軟鏡治療上尿路結石應用前景

李軍

摘要：泌尿系結石多病發于上尿路，是泌尿外科中發病率較高的疾病之一。隨著醫療條件的發展，檢測泌尿系結石的手段也不斷完善，與傳統的微創療法相比，輸尿管軟鏡技術的安全性、創傷性以及有效性都較好，現已廣泛用于上尿路結石的診斷與治療;而且，與傳統微創療法相比具有創傷小、恢復快、碎石效率高等優點。因此，本文主要探討輸尿管軟鏡用于治療上尿路結石的安全性、創傷性以及有效性等方面優勢，進而為該技術的進一步應用及推廣做出科學預判。

關鍵詞：上尿路結石;輸尿管軟鏡;安全性;創傷性;有效性

泌尿系結石是泌尿外科中發病率最高的疾病之一，全球患病率為5%～15%，復發率更是高居不下，占比為50%～67%。其中，又以上尿路結石多見，輸尿管上段結石多為腎結石掉入輸尿管所致。結石在輸尿管上段嵌鈍后可引起腎絞痛、腎積水，隨著病情進展可并發輸尿管感染，嚴重者可引起急性腎功能損傷、膿毒血癥等，對患者健康造成嚴重影響。外科治療是主要的治療方法，包括經皮腎鏡碎石取石術、體外沖擊波碎石術、輸尿管硬鏡碎石術等。由于醫療條件的限制，上尿路結石以及腎結石的治療多采用ESWL等方法進行治療，但對患者造成的創傷較大，其有效性也難以保證。隨著微創技術在泌尿系結石中應用，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石、腹腔鏡下取石等在臨床中廣泛開展，適用于不同類型輸尿管結石患者，相對傳統手術治療，能顯著降低患者治療創傷，降低相關并發癥發生風險，對促進患者術后康復、減輕患者治療痛苦等均有重要價值。近些年，輸尿管軟鏡技術治療上尿路結石以創傷小、快速恢復、碎石效果佳等優點，在臨床應用廣泛。但是在治療過程中，會受到某些患者腎積水、結石成分和結石硬度等因素影響，導致結石的排泄率低，往往要與鈦激光聯合應用于碎石術。因此，在使用輸尿管軟鏡進行治療時，應綜合考慮其適應性，以保證手術的安全性、有效性。

輸尿管軟鏡技術雖然存在一定的條件限制，但與其他治療手段相比較又具有較大優勢，所以廣泛用于各種泌尿系統結石的治療，如輸尿管上尿路結石、腎結石，且適應癥也在不斷增加。

1輸尿管軟鏡相關輔助工具

為了充分發揮輸尿管軟鏡的優勢，目前不斷開發出各種擴展其功能的設備，如輸尿管接入鞘、導線、套石籃等。其中，導線有助于將輸尿管軟鏡引入尿路，還可以在需要時方便地引導輸尿管接入鞘的插入。輸尿管接入鞘可以使輸尿管軟鏡更容易進出輸尿管，圖像清晰，減少受傷風險。套石籃是重要的取石設備，堅固耐用，并提供更大的靈活性。由于體積較小，易于部署且無損傷，可以將結石從腎下部移到更容易觸及的部位，如上腎盞，通過輸尿管鏡取石術會更加方便。

2輸尿管軟鏡的手術操作

2.1 術前準備

首先患者在手術室進行全身麻醉。麻醉方式同樣對輸尿管鏡下碎石術療效造成影響，一般認為全麻下實施輸尿管鏡下碎石術能減少患者術中體動、呼吸運動造成治療影響。因此對于有條件的患者，應選擇全麻，以協助提高治療效果。取截石位，標明結石位置，醫生對術野進行消毒、鋪巾。

2.2 進入上尿路和放置輸尿管通路鞘

使用硬膀胱鏡檢查膀胱，以尋找輸尿管口的位置和構造。然后，將安全導絲放入腎腔，可以保證手術操作過程中被動擴張整個輸尿管。選擇合適的輸尿管通路鞘，這基于臨床必要性、患者解剖結構、所用輸尿管鏡的類型和大小以及外科醫生的偏好。輸尿管通路鞘的尖端應位于腎盂輸尿管交界處正下方或輸尿管上部。如果輸尿管通路鞘放置遇到阻力，則應將內窺鏡放置在導絲上或插入臨時輸尿管支架，以便日后進行二次手術。

2.3 輸尿管軟鏡操作

放置安全導絲后尋找并進入輸尿管開口，確定好位置后，準備進鏡操作。在開始進鏡前面對焦、調整亮度和白平衡。輸尿管通路鞘增強灌注壓可以更好的視野。輸尿管軟鏡可以通過輸尿管通路鞘插入或直接在導絲引導下上鏡。操作的動作主要是使用旋轉、偏轉和進出運動的組合。進鏡完成后確定結石位置，進行碎石操作。

2.4 碎石操作

鈥激光碎石術已成為標準碎石術。激光碎石術有兩種模式選擇：“粉塵化”和“喘息法”。粉塵化適合一些小型結石;對于大型結石，破碎后會產生大量小碎片，去除這些碎片可能很耗時。因此，對此類結石進行徹底“粉塵化”會增加手術時間。而這兩種技術結合，適用于較大結石的治療，避免所有的結石殘片用套石籃取出。

3輸尿管軟鏡在上尿路結石中的應用

近些年，輸尿管軟鏡下進行的微創上尿路結石治療在臨床得到了廣泛應用。研究指出，輸尿管鏡下碎石術在輸尿管鏡監視和引導下，采用氣壓彈道、鈥激光等實施碎石治療，具有定位準確、治療精準性高、創傷小、手術并發癥少、術后恢復快等諸多優點，為輸尿管結石常用治療方式。付強等人[2]研究了輸尿管軟鏡下欽激光術治療上尿路結石的排石效果，結果顯示，與使用開放手術治療的患者相比，明顯降低了患者的結石殘留率和復發率。盡管輸尿管軟鏡下欽激光術的手術時間略長于傳統開放手術，但術中損傷較小，術中出血量、術后排氣時間和住院時間均相對較短。此外，對于大型的上尿路結石，輸尿管軟鏡治療仍然有不錯的臨床療效。葉照華等人[3]研究了輸尿管軟鏡聯合碩通鏡治療最大直徑>10mm的上尿路結石患者的治療效果，顯示結石清除率高達88.64%，具有更低的術后感染率，在臨床治療中值得推廣。

4輸尿管軟鏡的未來發展

最近，輸尿管軟鏡的作用已經擴大，成為上尿路結石、腫瘤和其他疾病最有希望的治療形式之一。考慮到越來越多的肥胖人群和此類患者腎結石的患病率，以及兒童結石疾病、妊娠期適應癥和解剖畸形的增加，目前支持這一觀點的指南建議，輸尿管軟鏡也是肥胖患者、孕婦和兒童最有希望的治療選擇。

但輸尿管鏡下碎石術同樣存在一定禁忌癥，包括結石部位以下輸尿管存狹窄、結石部位以下輸尿管存在扭曲或畸形、尚未控制嚴重泌尿系感染、尚未控制出血性疾病、心肺功能存在嚴重障礙、髖關節畸形等，即影響輸尿管鏡檢查和伸入、影響治療過程中可能產生嚴重感染和出血等因素均為輸尿管鏡下碎石術治療禁忌癥。同時輸尿管鏡下碎石術有一定創傷性，并非輸尿管結石患者首選治療方法。臨床中針對體外沖擊波碎石治療失敗患者、直徑在1cm以上結石、體外沖擊波碎石后不能排出患者、結石在輸尿管中停留時間較長患者，才考慮采用輸尿管鏡下碎石術進行治療。另外，輸尿管軟鏡非常易損壞，維修和維護成本高昂，平時在使用前后需要格外注意。此外，有關清洗和消毒以盡量減少交叉污染風險的要求，進一步增加了維護成本。鑒于此，醫學界開始設計新型輸尿管軟鏡，以克服這些困難。Lumenis[4]提出的一種半一次性URS模塊化設計，是一種更具成本效益的選擇。臨床研究表明，它使用簡單、有效、可靠，并且與半剛性輸尿管鏡兼容，更重要的是價格低廉，無需維護或消毒。此外，機器人技術引入輸尿管軟鏡控制和相關儀器也可以帶來諸多好處，例如在激光發射期間，泌尿科醫生可移到遠離患者的控制臺，從而減少干預期間的輻射暴露。使用機器人技術還可以減少手術過程中輸尿管軟鏡的壓力，有助于避免曲率過大;并且，機器人操作比手工操作范圍更廣。

由于受醫療水平的限制，國內多數醫院對于上尿路結石的治療仍舊采用分期治療。在輸尿管中留置支架管2～3周，使輸尿管發生被動擴張，然后患者再次返院進行治療。這樣能夠提高置鞘的成功率，有效降低輸尿管的損傷以及并發癥的發生。據有關文獻報道[5～6]，二次治療對于小于2cm的上尿路結石的有效性、安全性大大提高。但是，由于支架管得提前放入，會導致患者腰腹不適、血尿等臨床癥狀，影響患者的生活質量，增加其經濟負擔。隨著科學技術的不斷進步，以及操作條件的成熟，歐洲泌尿科已經指出，在1期行輸尿管軟鏡治療上尿路結石是完全可行的。

5總結

對于上尿路結石以及腎結石行輸尿管軟鏡治療，有獨特的優勢，安全性、有效性都能夠得到保證。對于上尿路結石負荷過大、腎盂與腎杯狀物夾角過小、嚴重腎積水的患者，結石溶解過程將受到影響。此時，需要對患者進行多方面的分析，應采用多鏡聯合取石方案，以優化治療效果，減少并發癥的發生。然而，影響輸尿管鏡治療上尿路結石的因素很多，如腎盂結構、腎積水程度和結石狀況、操作者經驗等，都會對治療效果產生不同的影響，未來還需要進行不斷地探討與研究。

參考文獻

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