精益分診在縮短急性非ST段抬高型心肌梗死急診分診就診時間的研究

周濤 盧小平 鐘艷輝 汪琰彥 王永劍

【關鍵詞】精益分診;急性NSTEMI急診分診就診時間

精益一詞起源于制造業生產控制與企業管理環節。美國在2004年將精益思想應用于醫院管理，取得了良好的社會效益[1]。精益思維的核心是以患者為中心，減少相同的、無效的操作環節，在降低成本的同時不斷提高工作質量和效率[2]。急性胸痛作為非常常見的急診內科類疾病，其數量能夠達到急診內科患者總數的1/5左右[3]。心肌梗死是由冠狀動脈閉塞或狹窄所引起心肌細胞缺血性壞死，主要分為ST段抬高性（STEMI）與非ST段抬高性（NSTEMI）心肌梗死。實驗顯示，NSTEMI患者心電圖表現常不典型，臨床特異性不明顯，且治療較為復雜，患者預后較差[4]。因此，對NSTEMI心肌梗死患者進行早期診斷和治療，對延緩病情發展及改善患者預后具有十分重要的臨床意義[5]。根據原深圳市醫管中心頒布的《直屬醫院急診分診預檢指引》規定：對于疑似心肌梗塞，心電圖沒有明顯變化的患者，可以分診為Ⅲ級。按照規定，Ⅲ級患者的救治要在患者進入醫院門口半個小時內完成，這就對分診時間提出了很高的要求。本項目通過應用精益分診，在縮短急性非ST段抬高型心肌梗死急診分診就診時間中取得了一定的效果，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

通過資料查閱，將實施精益分診前7個月（2020年12月至2021年6月）按照單純隨機抽樣法中的隨機數字法，抽取30例急性NSTEMI患者急診就診時間作為對照組。對照組中男19例、女11例;年齡26～61（43.36±6.18）歲;病程1～3（1.89±0.53）h。將實施精益分診后（2021年6月至2021年11月）急性NSTEMI患者按照急診就診時間先后順序，抽取30例作為實驗組。實驗組中男17例、女13例;年齡29～60（45.62±7.26）歲;病程1～3（2.19±0.67）h。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本項目經患者及家屬同意并簽署知情同意書。兩組分診護士、治療護士均為同一批人員。因此，兩組具有可比性。

納入標準：符合中國急性疾病健康狀況診斷;病程時間在6h內;年齡18～70歲。

排除標準：外傷性胸痛;有嚴重的基礎疾病;病程時間在6h以上。

1.2方法

對照組按照一般胸痛分診流程進行，問診、測量生命體征、記錄、分診、心電圖檢查的順序進行。

實驗組通過對浪費現場觀察表、流程圖及價值流圖分析，得出主要問題點。通過對問題點分析得出從以下幾方面進行改進。對急診科分診區域進行布局及胸痛患者就診流程進行改善;通過模擬案例，對分診護士增加胸痛分診全流程的培訓;統一制定分診護士接診胸痛患者標準術語;通過分診軟件進行分診。

（1）根據急性NSTEMI患者就診分診信息進行回顧性分析，依據美國急診ESI分級診療制度、中國急診預檢分診專家共識（2018版）[6]，驗證本院現行的胸痛分診模式（經驗分診加急診預檢分診評分分級包括疼痛評分、ESI評分、創傷評分等8種評分標準）對于急性NSTEMI患者分診的靈敏度、特異度。找出適合本科胸痛分診的模式。為精益分診提供參考依據及實驗內容。

（2）挑選10名有兩年以上急診分診工作經驗、護師以上的護士，由精益企業中國認證的精益醫療綠帶獲得者進行相關的培訓。

（3）將10名有兩年以上急診分診工作經驗、護師以上的護士分成兩組，每組5例。一組負責查閱資料，通過查閱距今7個月以來，急性NSTEMI的患者胸痛節點表，查找出急性NSTEMI的患者入醫院門口到到達候診區醫生呼號的時間節點，并記錄。另一組到急診分診現場進行定點觀察和走動觀察，并填寫浪費現場觀察表。浪費現場觀察表由精益企業中國公司提供，內容包括不合格、過量生產、等待、未利用、運輸、庫存、動作、過度處理等方面。通過分析“浪費現場觀察表”，找出急性NSTEMI患者在分診過程中存在的浪費環節。

（4）一組人員扮演患者，來模擬急性NSTEMI患者就診流程，而另一組通過觀察模擬急性NSTEMI患者就診流程，來繪制急性NSTEMI患者就診流程圖及價值流圖。

（5）進行討論：結合浪費現場觀察表，通過對流程圖及價值流圖分析得出的主要問題點和觀察到的潛在原因，并通過5個“為什么”的方法，找出急性NSTEMI患者在分診過程中造成浪費的原因。并通過分析出來的原因制定改善行動。

（6）通過分析得出從以下幾方面進行改進。對急診科分診區域進行布局及胸痛患者就診流程進行改善;通過模擬案例，對分診護士增加胸痛分診全流程的培訓;統一制定分診護士接診胸痛患者標準術語;通過分診軟件進行分診。

1.3觀察指標

（1）驗證現行的胸痛分診模式對于急性NSTEMI患者的分診的靈敏度、特異度。（2）比較實施精益分診前后，急性NSTEMI患者從進入急診科大門到到達候診區醫生呼號的時間。（3）比較兩組患者首份心電圖完成時間。（4）比較兩組患者肌鈣蛋白T20min達標率。分組目的是比較兩組急性NSTEMI患者急診分診就診的時間（進入急診科大門到到達候診區醫生呼號的時間、首份心電圖完成時間、肌鈣蛋白T20min達標率）。其中，急性NSTEMI患者從進入急診科大門到到達候診區醫生呼號的時間，是以分診護士接診急診患者時分診時間為時間記時的始點，醫生電腦系統呼號確認是時間記時的終點;首份心電圖完成時間以分診護士接診急診患者時，患者進入急診科門口為始點，以首份新心電圖完成時間為時間記時的終點。肌鈣蛋白T20min達標率有專門的工作人員通過計時器進行有效采集和登記。進入急診科大門到到達候診區醫生呼號的時間、首份心電圖完成時間也都有專門的工作人員通過計時器進行有效采集和登記。

1.4統計學分析

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x—±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1現行的胸痛分診模式對于急性NSTEMI的分診的靈敏度、特異度

通過回顧性實驗分析，現行的胸痛分診模式對于急性NSTEMI的分診的靈敏度為0.40、特異度為0.60，Kappa值為0.000。靈敏度、特異度無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組計量數據對比

與對照組數據相比，實驗組患者進入急診科大門到到達候診區醫生呼號的時間更短，組間數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組首份心電圖完成時間對比

與對照組數據相比，實驗組患者兩組患者首份心電圖完成時間更短，組間數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組肌鈣蛋白T20min達標率對比

記錄結果顯示，實驗組患者肌鈣蛋白T20min達標率為100%;而對照組患者肌鈣蛋白T20min達標率為76.7%，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

目前，國內分診模式有經驗分診（沒有分診工具）、護理評估表、分診管理軟件三種分診模式[7]。經驗分診是主要憑借分診人員的臨床經驗和患者傷情描述，粗略確定傷情嚴重程度的一種分診方法。經驗分診缺乏統一、規范的問診內容，易受各種主觀因素或經驗缺乏等原因影響，無法指導護士問診評估。我國目前也存在護理評估表的研究與應用。但是同一護理評估表并不能針對所有疾病都具有靈敏性。現階段，為提高分診準確率，減少分診漏診、誤診，在進行分診評估時迫切需要在國外經驗的基礎上結合我國國情，在循證醫學理論的指導下逐步開發優化適合自己的分診管理軟件[8]。本科目前的分診模式為分診管理軟件和經驗分診相結合。為滿足本科“院中院”多區域流轉的業務特點，打通患者急診科流轉過程中全病程診療數據、流程節點的精細化管理和質控閉環。本科將急診醫學的學科特點和發展趨勢，以及最新的醫療信息技術相結合。對于急性NSTEMI心肌梗死的患者，在信息化的基礎上，實施精益分診。精益分診就是為了取代以往分診模式中的主觀經驗判斷、取代以往分診模式中的分診能力的參差不齊。為急性胸痛急診預檢分診提供客觀統一的分級參考。

急性胸痛患者臨床表現較為復雜。由于疾病死亡率高，需要第一時間做出診斷，采取有效措施予以治療。縮短發病至入院治療時間是急性胸痛治療的關鍵。心肌梗死患者根據其心電圖特征，可將其分為STEMI與NSTEMI。大量臨床實驗表明[9-10]，二者之間臨床特點等不甚相同，其治療也不相同。由于急性NSTEMI患者發病后早期無明顯典型癥狀，大多數患者會在發病后約5h以上才出現典型的心電圖、心肌酶學及心肌梗死標志物動態改變等典型癥狀，因此增加了臨床急救確診難度。NSTEMI心肌梗死的患者由于早期沒有像STEMI的患者一樣，有典型的癥狀和心電圖的表現，急診分診的時候，往往會造成分診不足。使NSTEMI患者就診時間延長[11]，耽誤其救治時間。所以，對NSTEMI的患者的分診就顯得極為重要。

通過本次實驗得知，傳統的分診模式已經不能對急性NSTEMI患者做出準確、快速的分診。其分診的靈敏度僅為0.40、特異度僅為0.60。對于NSTEMI患者，甚至出現患者反復就診，而沒有發現其病因的病例。急性NSTEMI分診的難點在于醫生盡早呼號、盡早完成首份心電圖檢查、盡早完成心肌梗死標志物的檢測。本實驗中，實驗組從這三方面數值均優于對照組。說明精益分診在縮短急性STEMI急診分診就診時間方面有很大優勢。

目前，精益理念已引入醫療機構管理中，其充分利用醫院有限的人力和物質資源，降低成本的同時將效率最大化[11-13]。精益分診模式的意義在于培訓標準化、流程標準化、步驟責任化、合理布局分診臺、收費處、診室的位置。培訓標準化在于根據相關文件規定，制定統一的培訓課程，固定培訓老師。并對培訓課程進行動態效果評價。流程標準化在于分診護士培訓標準化;胸痛患者護理問診標準化，減少不必要人為因素的干擾。步驟責任化在于每一步驟規定標準時間，每一步驟落實到個人。合理布局也是為了減少患者不必要的走動。只有這樣才能真正做到縮短急性NSTEMI患者在急診分診、候診的等待時間，增加其救治成功率。因此次實驗選取樣本量較少，有待選取多樣本量，將精益分診應用于其他疾病分析其對于分診就診時間的影響。