胸椎旁神經阻滯在胸科手術應用中的研究進展

謝廣晨

摘要：胸科手術通常需要使用麻醉藥物，以期能夠達到良好的鎮痛效果，給患者帶來更為良好的治療體驗。而在醫學技術不斷發展與完善的過程中，醫學研究者發現運用胸椎旁神經阻滯方法，能夠使得患者在胸科手術治療過程中盡量減少阿片類藥物或麻醉藥物的運用，且能夠優化鎮痛效果，具有更為良好的安全性。本文通過文獻研究以及數據分析等方式，對胸椎旁神經阻滯技術在胸科手術應用效果進行了研究。

關鍵詞：胸椎旁神經阻滯;胸科手術;研究進展

在胸椎旁神經阻滯技術出現之前，大多數胸科手術醫護人員會使用全麻復合胸段硬膜外麻醉的方式幫助患者減輕疼痛。這種麻醉方式雖然能夠在鎮痛方面取得一定效果，但在使用安全性能上仍然存在著諸多問題。相比較而言，胸椎旁神經阻滯技術在鎮痛安全性上更強[1]。因此，在胸科手術治療過程中，胸椎旁神經阻滯技術已成為醫學研究未來的發展趨勢。

1胸椎旁神經阻滯研究現狀分析

所謂胸椎旁神經阻滯技術，是指在胸椎旁間隙中進行局部麻醉藥物的注射后，藥物會通過上下椎體進行縱向的擴散，并且通過肋骨進行水平方向以及正中的硬膜不斷向外間隙進行擴散。這樣一來，注射藥物周遭近鄰的多個部位以及交感神經都受到了阻滯[2]。相應地，麻醉效果得到充分發揮，患者能夠在滿意的鎮痛效果下進行胸科手術治療。相比較全麻技術，胸椎旁神經阻滯技術在運用過程中能夠盡可能減少患者的應激反應，降低炎癥刺激出現的概率，對患者術后肺功能的恢復起到較為明顯的促進作用;同時還能在一定情境下幫助患者降低肺部并發癥出現的概率，甚至于在進行胸部手術治療后的慢性疼痛綜合征控制方面也能夠起到較為良好的效果。

2胸椎旁神經阻滯技術分析

在傳統的胸椎旁神經阻滯技術應用過程中，大多數醫護人員是通過體表定位的方式進行穿刺。這種方式具有一定的成功率，對有關技術操作人員的專業素養有較高要求。在傳統胸椎旁神經阻滯技術運用過程中，相關技術運用失敗的概率大約有10%。因此，醫學研究人員開始進行胸椎旁神經阻滯技術的改良與分析，并嘗試應用神經刺探儀，使得胸椎旁神經阻滯技術失敗概率下降到6%。為了更進一步提升神經阻滯的成功效果，醫護人員還試著采用超聲引導、壓力測量或胸腔鏡下穿刺等方式。相比較其他各類方式而言，超聲引導的使用最為廣泛。具體而言，是醫護人員通過對胸腔壁層和脊椎橫突進行超聲掃描，引導使用胸椎旁神經阻滯技術，成功率可達到94%左右，且安全性得到有效提升，降低了各類并發癥的發生概率。

3胸椎旁神經阻滯給藥方案擬定

在運用胸椎旁神經阻滯技術的過程中，大多數醫護人員會使用布比卡因、羅哌卡因、甲哌卡因、利多卡因等局部麻醉藥物。其中，起作用時間最長的要數羅哌卡因和布比卡因，因此這兩種藥物的使用頻率要更高一些。但兩者在使用過程中仍然存在著一定的差異性，如布比卡因會對心臟功能產生影響，一旦不慎將其注入靜脈，患者很可能會出現惡性的心律失常，甚至室顫，極大影響康復效果;羅哌卡因的阻滯時間雖然比布比卡因短一些，但不容易對心臟產生重大影響，即便意外進入到靜脈當中，也僅僅產生較少的心臟毒性。因此，大多數臨床醫護人員更傾向于在行胸椎旁神經阻滯技術時使用羅哌卡因。需提醒，就目前而言，醫學界對其使用濃度和劑量尚未進行統一的論斷，因此需要依靠醫護人員的經驗進行劑量和濃度的把控。

除了使用局部麻醉藥物外，行胸椎旁神經阻滯技術的過程中還需要添加一定的輔佐藥劑，如阿片類藥物或可樂定，以有效延長阻滯作用的時間，或使得阻滯效果更為明顯。有些醫學研究者提出，可在局部麻醉藥物中添加適量的芬太尼來達到更為良好的阻滯效果。但實際上通過大量的實驗研究表明，在局部麻醉藥物中添加芬太尼是無法有效延長阻滯時間;倘若添加可樂定，則能夠在延長阻滯時間的同時，提升阻滯效果。還有些醫學研究者在實驗中發現，若在使用羅哌卡因的過程中加入舒芬太尼，能有效改善患者術后的疼痛體驗，同時能控制阿片類藥物的使用劑量。為了達到更為精準的實驗對比效果，實驗研究學者嘗試將單獨使用羅哌卡因運用到胸椎旁神經阻滯技術中，和羅哌卡因添加舒芬太尼所產生的鎮痛效果進行對比。結果發現，在使用羅哌卡因時適當添加舒芬太尼，能夠讓患者術后的康復效率得到進一步的提升。

近年來，有些研究學者開始嘗試以右美托米啶作為胸椎旁神經阻滯技術輔助藥物，進行相應的病癥治療。這種藥物能夠產生類似可樂定的效果，但相比較后者，對受體具有更為明顯的親和力。因此，用它作為局部麻醉藥物的輔助藥劑，不僅能夠產生良好的鎮痛鎮靜效果，還能夠進一步減少麻醉藥物的用量，延長局部麻醉藥物的使用時間，且在使用過程中患者不會出現呼吸抑制的現象。但目前這種藥物尚未得到大范圍的推廣與宣傳，需醫學研究者進行進一步的臨床試驗。

4胸椎旁神經阻滯臨床效果分析

4.1 達到良好的鎮痛效果

在傳統的胸科手術病癥治療過程中，多數醫護人員通過阿片類鎮痛藥物起到鎮痛作用。這種靜脈給藥方式，雖然能夠使得患者的疼痛閾值得到有效提升，但鎮痛效果并不理想，且很容易讓患者產生諸多不良反應，如術后出現低血壓、心動過緩呼吸抑制，甚至惡心、嘔吐等現象;有些患者還可能出現藥物成癮現象。因此，采取其他措施來代替阿片類藥物的使用勢在必行。相比較阿片類藥物，胸椎旁神經阻滯技術的運用能夠獲得更為良好的鎮痛效果，且在術后會一直延續，出現并發癥的概率也能得到有效控制，有助疾病康復。

4.2 有效抑制應激反應

在進行胸科手術的過程中，由于手術本身具有一定刺激性，術后會讓患者出現較為明顯的疼痛感。因此，大量患者在進行胸科手術的過程中，會有緊張、焦慮，甚至惶恐等情緒，很可能導致機體出現嚴重的應激反應。所謂應激反應，在機體表現上通常會呈現為腎上腺皮質分泌增多，腎上腺素增高，導致心跳加快、血壓升高，甚至血糖濃度由此而升高。倘若患者一直處于應激反應狀態，那么即便進行了手術治療，也難以在短時間內恢復健康。但如果能夠在胸科手術的過程行胸椎旁神經阻滯技術，能有效減輕手術創傷帶來的疼痛感，從而控制術中、術后的應激反應，患者能盡量保持一個較為平和的狀態配合醫護人員進行后續的康復治療和護理，這對提升病癥的康復效果起到積極的作用。

4.3 改善患者術后肺功能

大多數患者在進行胸科手術后，切口會有較為明顯的疼痛感，直接導致患者不敢用力進行呼吸、咳嗽，久而久之出現通氣障礙和咳嗽無力等病癥，直接影響到患者術后的呼吸交換功能，甚至引發肺部感染和低氧血癥。倘若有關病癥無法在短時間內得到控制，很容易導致患者在手術后出現一系列心血管并發癥。而在胸科手術時應用胸椎旁神經阻滯技術，能夠讓患者術后的肺功能正常運作，并在一定程度上保護肺功能。有些研究學者比較使用胸椎旁神經阻滯技術進行胸科手術的患者以及使用傳統阿片類藥物進行鎮痛參與胸科手術的患者，對兩組術后出現肺功能障礙的概率進行數據統計和分析。發現相比使用阿片類藥物的患者，使用胸椎旁神經阻滯技術的患者在手術完成48h內，呼氣峰流速明顯要高一些，其氧合狀態也明顯要更加優秀。

5? 胸椎旁神經阻滯運用后并發癥和不良反應分析

5.1 可能會出現阻滯失敗的現象

雖然選擇胸椎旁神經阻滯技術具有較高的成功率，但并不意味著阻滯失敗的現象就不會出現。事實上，即便在胸椎旁神經阻滯技術進行了不斷的發展和完善后，在現階段進行該項技術的運用也仍然存在著一定程度的失敗概率。需要注意的是，是否在胸椎旁神經阻滯技術運用過程中可能出現失敗現象，與醫護人員所應用的方式有較為明顯的關聯。如使用傳統的體表標志和穿刺方式行胸椎旁神經阻滯技術，那失敗的概率較高;如使用神經刺激儀行胸椎旁神經阻滯技術，那失敗的概率要低一些;如使用超聲引導方式行胸椎旁神經阻滯技術，那么失敗的概率僅僅只有2.9%[3]。當然，并不是所有患者都適合使用超聲引導方式行胸椎旁神經阻滯技術。有些患者由于過度肥胖，超聲探頭無法選擇合適的位置和進針角度，這會直接影響超聲引導下穿刺成功的概率。此外，醫護人員技術不夠嫻熟，也可能導致阻滯出現失敗。

5.2 神經系統可能會出現后遺癥

在行胸椎旁神經阻滯技術過程中，導致患者呈現出持續性的神經阻滯后神經損傷現象的概率并不高，但不意味著這一現象不會出現。實際上，在醫學研究者的案例搜尋和分析過程中，已經采集到了由于使用胸椎旁神經阻滯技術，導致患者出現嚴重神經損傷的案例。這種現象一旦出現，患者很可能會由于全脊麻或廣泛硬膜外阻滯，導致自身出現四肢癱瘓或截癱等現象，甚至威脅生命安全。就目前所調查研究的數據統計，在進行胸椎旁神經阻滯技術運用后，出現硬膜外阻滯或椎管內阻滯的概率并不高，只有1.1%。雖然概率較低，但并不意味著醫護人員可忽略胸椎旁神經阻滯技術運用過程中可能存在的負面影響，在進行有關技術運用之前，仍然需要與患者進行必要的溝通和交流，對可能出現的后遺癥進行全面闡述。

5.3 可能出現局部麻醉中毒現象

之所以會出現局部麻醉中毒現象，大體是因為椎旁間隙內血管叢過于豐富，在如此豐富的血管叢中使用局部麻醉藥物，很容易使得藥物的吸收速率過快。這種藥物的使用原理與在肋骨間隙內使用局部麻醉藥物相類似，因為肋骨間隙內也有十分豐富的血管叢。如醫護人員在行胸椎旁神經阻滯技術過程中，未對局部麻醉藥物添加速率進行精準的控制，或是用藥頻率或用藥量超出了患者身體的極限，很容易導致患者出現局部麻醉中毒現象，不但會影響到胸科手術的順利推進，甚至會危及患者生命安全。因此，一旦確定行胸椎旁神經阻滯技術，在實施局部麻醉藥物時，務必要對用藥劑量和速率進行精準控制。

6結論

總而言之，在胸科手術過程中行胸椎旁神經阻滯技術，能夠在一定程度上取代阿片類藥物，達到更為良好的鎮痛效果，并能有效降低各類可能存在的不良反應與并發癥。尤其是在超聲引導下進行，羅哌卡因的使用，以及右美托咪啶的輔助，使得胸椎旁神經阻滯的效果更加確切，值得在臨床進行大面積的推廣與使用。

參考文獻

[1] 靳紅緒，張同軍，孫學飛，等.超聲引導下胸神經阻滯和胸椎旁神經阻滯用于乳腺癌根治術后鎮痛效果的比較〔J〕.臨床麻醉學雜志，2018，34（2）：126-129.

[2] 周銀燕，張宇，白文婭，沈艷娟，邵建林，趙國良.直視下胸椎旁神經阻滯對胸科手術患者術后鎮痛效果的影響[J].昆明醫科大學學報，2020，（7）：64-70.

[3] 辜曉嵐，何建華，顧連兵.超聲引導胸椎旁神經阻滯對食管癌手術患者應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（1）：18-21.